186例老年胃癌患者全胃切除术后营养支持的临床

摘　要：目的：探讨老年胃癌患者全胃切除后营养支持的方法以及效果观察。方法：186例老年胃癌全胃切除术后行肠外营养（PN）与肠内营养（EN），对比分析两组患者在营养支持前后的营养指标；比较两组患者术后进行营养支持后的肠道功能恢复情况、并发症的出现以及患者的住院时间、经费上两者之间的差异。结果：EN组的体重、血红蛋白与PN组比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。EN组与PN组，在患者术后排气及排便时间、术后并发症、住院时间及住院费用比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论：术后早期肠内营养能够改善老年胃癌患者全胃切除术后的营养状况，降低并发症以及促进肠道功能早期恢复。

关键词：老年胃癌；全胃切除；营养支持
    营养不良在恶性肿瘤患者中是较为普遍的症状之一，在老年胃癌患者中此症状更为突出，本身老年胃肠肿瘤患者由于负瘤作用，术前多伴有营养不良及免疫功能低下，另外手术和创伤应激时机体的高代谢状态，可使营养不良进一步加重。然而手术后由于患者营养吸收障碍以及手术造成的人体应激反应进一步威胁着患者术后的营养状况，术后营养状况差对患者疾病恢复、增强患者免疫能力以及减少并发症有较大的负面影响，术后早期进行肠道营养是术后加快患者恢复的有效手段之一^[1]。目前，临床上存在PN和EN两种形式的营养支持。有报道称，国外应用肠外营养与肠内营养的比例已由8:2转变为2:8，但国内现阶段临床应用PN的比例仍高于EN。文章对科室内收入的186例患者术后进行早期不同形式的营养支持进行对比分析，探讨PN与EN的各方利弊，现报告如下。

1 资料与方法

1.1  一般资料：我院自2007年6月～2011年6月共为186例老年胃癌患者进行全胃切除术，男105例，女81例，年龄65～80岁，平均70.5岁。肿瘤位于胃底及贲门94 例，胃体92例，术前均通过胃镜活捡并经病理检查确诊为胃癌，其中高分化腺癌43例，中分化腺癌61例，低分化腺癌59例，黏液腺癌及印戒细胞癌23例，将186例患者分为两组：早期肠内营养组（EN组）100例和肠外营养组（PN组）86例，且两组患者在身体营养状况、疾病分期以及手术方式上都具有可比性。患者无其他器官的重大疾病，无肠道功能上的障碍。

1.2  方法

1.2.1 营养支持方法：PN组（86例）：根据患者个体生理特点计算术后全肠外营养的基本需要量。术后第1天开始，按热卡25～30 kcal/（kg·d），其中30%～40%由20%脂肪乳剂供给。氮0.15～0.2 g/（kg·d）供给，氮源为复方氨基酸注射液，非蛋白质热量的其余60%～70%由葡萄糖液供给。配成营养液，经锁骨下静脉穿刺置管输注，输液速度为50～135 ml/h。EN组（100例）：本组术中消化道重建完成后，将营养管拉至空肠—空肠吻合口下20 cm处。术后第1天经鼻饲EN途径输入0.9%氯化钠注射液200 ml加肠内营养乳剂（TPF-T）200 ml以20 ml/h持续泵入，营养液温度控制在38～42℃。营养基本由PN途径输入。无不适反应后第2天经EN途径输入肠内营养乳剂（TPF-T）（500 ml～1 000 ml），注入速度50～60 ml/h。第3～4天过渡至全量（1 500～2 000 ml），注入速度由50 ml/h增至100 ml/h。不足热量及液体量经静脉补充。全肠外营养组及肠内营养组患者均给予等热量、等氮源支持，所有患者均营养支持7 d。

1.2.2 监测方法以及评价标准：记录患者术后的首次肛门排气时间、排便时间、大便性状、住院时间以及住院费用。抽取患者术前和术后第3天、第7天的清晨空腹血。检测患者的体重（BW）、血红蛋白（Hb）、血浆总蛋白（TP）、血浆清蛋白（ALB），以此作为患者营养支持测定的指标。术后并发症包括消化道症状（恶心、呕吐、腹泻、腹胀及腹痛）、吻合口出血、吻合口瘘、肺部感染、腹腔感染、泌尿系感染以及切口感染、深静脉导管感染等相关并发症的发生率。

1.3  统计学处理：采用SASS13.0软件经行统计分析，各项参数以均数±标准差（）表示，采用t和χ²检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1  营养指标：EN组术后的体重、血红蛋白与PN组比较，差异无统计学意义（P＞0.05），而EN组与PN组术后的血浆总蛋白（TP）、血浆清蛋白（ALB）的比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1 。

表1  两组老年胃癌患者术前、术后营养状况比较（）

注：与EN组比较，①P＜0.05

2.2  术后患者的一般情况比较：两组并发症比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。PN组术后并发症发生率19.76%（17/86），其中肺部感染5例，腹腔感染4例，肠梗阻3例，泌尿系感染2例，吻合口瘘2例，切口感染1例。EN组术后并发症发生率11.00%（11/100），其中肺部感染3例，腹腔感染2例，吻合口出血1例，肠梗阻1例，泌尿系感染2例，吻合口瘘1例，切口裂开1例。与PN组比较，EN组患者术后的排气及排便时间、住院时间时间缩短，住院费用明显减少。详见表2。

表2  两组老年胃癌患者术后一般情况

3 讨论

    营养支持可分为全肠外营养和肠内营养。胃癌患者术前常因纳差及肿瘤本身的影响而处于不同程度的营养不良，所以术后营养支持非常重要。全肠外营养被广泛使用，但是术后患者长期全肠外营养可造成肠黏膜萎缩，使黏膜通透性增加，肠道屏障功能及肠道免疫功能下降，肠道细菌移位造成感染，进而发生肠源性败血症。而采用肠内营养，可增加门静脉血流，营养物质经门静脉运送至肝脏，有利于蛋白质的合成和代谢，更符合正常生理状态。有研究表明，肠内营养可有效维持肠黏膜结构和功能的完整性，直接供给肠黏膜细胞营养物质，改善肠黏膜的营养状态，促进肠黏膜的增生修复，防止肠黏膜通透性降低，保持肠道正常的屏障功能，减少细菌移位和细菌内毒素的释放，减少肠源性感染^[2-5]。

    老年患者由于自身特殊的身体状况，身体各器官随年龄的增加开始退行性改变，从消化系统来看，老年人肠道蠕动缓慢，消化液分泌减少，尤其在患有胃癌患者术后，空肠代替胃的功能，消化系统功能恢复更是缓慢，术后由于肠道功能紊乱而发生严重并发症甚至死亡的患者常有发生，早期有临床经验表明，胃癌患者术后加强营养支持对减少并发症提高治愈率具有显著效果^[6-7]。那么肠内营养与肠外营养相比较哪个更能有效的为患者提供营养支持，有观念认为患者在肠道手术后3 d左右，肠道会处于麻痹状态，使用肠内营养的效果会明显逊于肠外营养。国内外有最近报道显示，小范围的创伤或手术前患者的小肠功能正常术后30 min～3 h内肠道的功能就有所恢复，且可通过胃肠移动性运动复合波测得数值，这给术后进行肠内营养提供了一定理论依据。从本次研究中发现，所有患者肠内营养支持前后血糖、血肝肾功能、电解质的实验室指标均处于正常范围，说明该方法对机体干扰少。肠外营养在现阶段虽然在临床上有广泛的应用，但其在治疗费用上、感染发生率上、肝脏损害上以及胆汁排出不畅上有一定的不足，而肠内营养不仅可以提供肠道的营养支持，在促进肠道功能的恢复上起到重要的作用，还降低了术后发生并发症的机率。从结果中可以得出，术后早期肠内营养能够改善老年胃癌患者全胃切除术后的营养状况，能够降低并发症以及促进肠道功能早期恢复。肠内营养更具有优势。

4 参考文献

[1] 黎介寿.肠内营养·外科临床营养支持的首选途径[J].中国实用外科杂志,2009,23(2):67.

[2] Koretz enteral nutrition in the ICU[J].Intensive Care Med,2010,36(6):1087.

[3] 王湘辉,李  涛,吴伟强.胃癌术后早期肠内营养243例[J].第四军医大学学报,2006,27(13):1198.

[4] Ou S,Kwok K,Li Y,et vitro study of possible roleof dietary fiber in lowering postprandial serum glucose[J].J Agric Food Chem,2001,49(2):1026.

[5] 李  宁,黎介寿.肠道营养重要性的再认识[J].肠外和肠内营养,1998,5(1):1.

[6] 张  雨,郭永忠.胃癌术后早期营养支持的应用[J].临床和实验医学杂志,2011,10(16):1233.