5例门静脉高压症患者围手术期护理体会

摘　要：目的：探讨门静脉高压症患者行脾切除加贲门周围血管离断术患者围手术期护理。方法：2011年对5例门静脉高压症患者行脾切除加贲门周围血管离断术，并进行有针对性的围手术期护理。结果：5例患者手术均成功，4例患者术后病情得到控制，护理效果满意，无并发症发生，痊愈出院；1例患者因再次大出血，家属放弃治疗自动出院。结论：做好术前准备加强心理护理，术中密切观察生命体征，术后严格按医嘱用药，做好出院指导，可有效防止并发症，提高治疗效果。

关键词：门静脉高压症；脾切除加贲门周围血管离断术；围手术期；护理
      门静脉高压症是指门静脉血流受阻，血流淤滞，门静脉系血流压力增高，继而引起脾大及脾功能亢进，食管和胃底粘膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症[1]。最常见的原因是肝炎引起的肝硬化或血吸虫性肝硬化，其中食管胃底静脉破裂突发消化道出血是门静脉高压症中最凶险的并发症，首次大出血的死亡率达25-50%，并且仍有40%的病例可继发再出血。脾切除加贲门周围血管离断术是目前治疗门静脉高压症的常用术式，术式的优点是损伤小、手术时间相对短、操作简单、易于掌握、手术适应范围广、即时止血率高、对肝脏灌注影响小、手术死亡率低、术后再出血率较低，易于推广。做好围手术期的处理并注意手术操作的规范化是提高手术疗效、减少并发症的关键[2]， 但是有效的围手术期护理是手术成功及患者平安康复出院的重要因素之一。现将5例门静脉高压症患者围手术期的护理体会报告如下。
      1 临床资料
　　我科于2011年收治门静脉高压患者5例，其中男性4人，女性1人，年龄31-58岁，平均年龄44岁，有肝炎病史2例，其中4例上消化道出血，3例出现失血性休克、一例伴牙龈出血半年。对失血性休克患者给予吸氧、心电监护、输血、输液、扩容、止血等治疗。等病人生命体征平稳，病情稳定后，完善术前准备，排除手术禁忌后给予手术。5例均在全麻下行脾切除加贲门周围血管离断术，术后予以预防感染、保肝、维持内环境稳定等治疗，切口愈合良好，4例无并发症，恢复良好痊愈出院。1例术后出现大量腹水，因家贫无力供应白蛋白，于术后24天再次出现消化道出血，很快进入肝昏迷状态，病人家属放弃治疗自动出院。
      2 护理
      2.1 术前护理
      2.1.1 心理护理
门静脉高压症患者因长期患病，对战胜疾病缺乏信心，特别是合并消化道出血时易产生紧张、恐惧情绪（紧张恐惧可引起交感神经兴奋，使出血加重）。对治疗悲观失望，甚至丧失信心，护理人员应以和蔼的态度、恰当的语言与患者交流，对患者做好耐心细致的解释工作，使他们有足够的心理准备去面对手术后切口疼痛以及体位、生活习惯的改变。为防止术后因疼痛导致的心理反应，必要时可给予患者止痛药物。同时要争取患者家属的积极配合，以减轻患者的陌生感和孤独感。
      2.1.2 加强饮食指导
因长期患病，肝功能及营养状况差，并伴有不同程度的低蛋白血症，因此，加强营养支持治疗，纠正内环境紊乱很必要。对择期手术的患者应向其讲解饮食治疗的重要性，指导患者选用低脂、高热量、适量蛋白、高碳水化合物、高维生素的易消化低盐饮食，切忌食用有刺激性和粗糙坚硬的食物，以免引起食道静脉破裂出血。严禁饮酒，以免增加肝脏负担。必要时给予肠内营养及肠外营养支持，提高机体抵抗力。
      2.1.3 改善肝功能
加强护肝、改善肝功能以增强机体免疫力及耐受性。对肝功能异常的患者以卧床休息为主，安排少量活动，遵医嘱给予肌酐、乙酰辅酶A等保肝药物治疗。贫血者术前可输全血，补充维生素B、C、K及凝血因子，以纠正贫血、低蛋白血症及水电解质紊乱，预防术中和术后出血。
      2.1.4 积极做好术前准备
协助完善术前各项检查，术前常规做胃镜，了解食管胃底静脉曲张程度；监测血常规、出凝血时间、肝肾功能情况，了解各脏器功能情况，便于指导及术中术后的处理；术前应常规备皮、血型鉴定等，另外还应教会患者床上排便，掌握正确的咳嗽咳痰方法；术前两日口服肠道杀菌剂，术前晚用温生理盐水灌肠防止术后肝性脑病的发生；术晨留置胃管，强调留置胃管时动作要轻柔，润滑胃管石蜡油要多用，并警惕食道胃底静脉曲张破裂出血的发生[3]。
      2.2  术后护理
      2.2.1 一般护理
全麻未清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧，以防分泌物呕吐物吸入呼吸道，引起呼吸道堵塞和吸入性肺炎。清醒后如血压平稳，病情许可可取半卧位，以利腹腔引流的通畅，避免膈下脓肿的发生，松弛腹肌，减轻切口处张力，减轻疼痛，有利于切口愈合。患者清醒前常躁动不安，应设专人陪护，防止受伤、坠床及引流管的脱落。术后予以低流量氧气吸入、持续心电监护，护士应密切监测体温、脉搏、呼吸、血压、尿量、精神状态和血氧饱和度的变化，清醒前每15-30分钟监测一次，清醒后生命体征平稳后可每1-2小时测一次，24小时后可酌情延长测量间隔时间并及时准确记录。
      2.2.2 引流管护理
妥善固定各类引流管，如胃肠减压管、腹腔引流管、导尿管等。定时挤压管道，保持其引流通畅，注意观察引流液的颜色、性状、量的变化，并做好记录。术后三小时内，每小时记录腹腔引流液的量和性质，警惕术后早期内出血的可能。当腹腔引流管引流液减少至20ml/d或无血性引流液时，即可拔除腹腔引流管，平均保留腹腔引流管时间为（4.1±0.5）d。患者体位改变后应重新固定导管，防止折叠、扭曲、受压、脱落等情况。
      2.2.3 营养支持
术后早期禁食，通过静脉营养补充营养，保证每日的热量供应（5020.8-6694.4kJ）,给予适量的支链氨基酸，它主要在骨骼肌、心肌、大脑内代谢，可使蛋白质分解减少，合成增多。术后24-72小时肠蠕动回恢复后可进流质，以后逐步过渡为半流质、软食、普食。患者在开始进食后，先饮少量白开水，如无不适再进食米汁等。应坚持少量多餐的原则，优化蛋白质结构，应限制蛋白质的摄入量，每日不能大于30克，避免诱发或加重肝性脑病。适当提高植物蛋白给予量，因为植物蛋白含芳香族氨基酸及含硫氨基较少而纤维素含量较高，能有效减少肠道及硫醇的生成并调整肠道菌群对氨质代谢的作用[4]。如果出现上腹胀满消化不良，应延长流质饮食时间[5]。
      2.2.4 术后并发症的观察及护理
      2.2.4.1  腹腔内出血
腹腔内出血是术后严重的并发症，其原因主要是肝功能代谢能力差及脾功能亢进引起的凝血功能障碍。因此需密切观察患者意识、面色、尿 量、腹部体征的变化，注意切口敷料有无渗血，观察腹腔引流液的颜色、性状及引流量，一旦发现异常及时报告。为使血管吻合口保持通畅，一周内不下床，取平卧位或低坡半卧位（<15o），一周后可逐步下床活动。 
      2.2.4.2 肝性脑病
肝功能减退、有腹水患者应警惕肝性脑病的发生，须定时测定肝功能并监测血氨浓度，注意观察病人有无性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替，黄疸是否加深，有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现。饮食上限制蛋白质摄入量，鼓励患者多食蔬菜及豆制品。排便困难时，可用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠，保持大便通畅，促进氨由肠内排出。
      2.2.4.3 感染
由于患者肝功能障碍和脾功能亢进，抗感染能力低下，因此术前应认真做好皮肤准备和消毒，术后要多观察切口敷料是否被渗湿，引流是否通畅，如患者体温升高、切口疼痛、白细胞升高等要警惕切口感染的可能。换药时应严格遵守无菌原则，避免交叉感染，对已发生切口感染的患者应认真处理伤口，按时换药，同时给予抗感染治疗和纠正低蛋白血症等。术后保持呼吸道通畅是预防肺部感染的首要措施，常用方法有：雾、叩、翻、咳、吸。嘱患者注意保暖，预防感冒，常变换体位配合静脉给予抗生素药物，预防和治疗肺部感染。卧床期间加强皮肤护理，协助翻身拍背，按摩受压处皮肤，防止压疮发生。禁食期间要保持口腔清洁湿润及粘膜的完整，每天早晚用生理盐水漱口，并及时发现口腔感染。
      2.2.4.4 脾门静脉血栓
脾切除后血液血小板含量迅速上升，血液粘度增加，易发生门静脉血栓，据文献报道其发生率为2%-8%,因治疗难度较大可致严重后果，应引起足够重视。术后应密切观察患者有无头痛、腹痛、腹胀、肢体肿胀。鼓励患者尽早下床活动，防止血栓形成。术后2周内隔天检查血小板，当血小板高于500×109/L时应提高警惕，必要时，遵医嘱给予抗凝治疗，并注意用药前后凝血时间的变化。
      3 出院指导
嘱患者生活要有规律，注意休息，避免过度劳累，饮食易消化‘高维生素’高糖、限制蛋白质，忌粗糙刺激性食物，以优质蛋白质为主，戒烟酒、保持乐观心态，避免紧张抑郁等不良情绪，指导患者或家人掌握出血先兆和基本观察方法，遵医嘱定时服药，定期复查血常规、肝功能和肝脏彩超或CT，发现异常及时到医院就诊，如出现呕血或黑便应立即到医院就诊。
      4 小结
　　由于患者对手术的认知和心理变化各有不同，协助患者正确认识手术和稳定情绪是护理工作的首要。加强围手术期的护理：术前加强心理护理，重视休息，彻底的肠道准备，及时纠正异常的生理指标；术后严格落实基础护理、管道护理、营养支持、并发症的观察与护理，以及全程的心理支持，是减少手术并发症，促进愈合、提高手术成功率的关键。临床护理工作中需因人而异，不能机械执行医嘱 ，需要有计划、有预见地进行护理工作，这种以主动护理取代被动护理的转变，也培养了护士的成就感与自律性[6]。
参考文献
1 曹伟新，李乐之.外科护理学[M].第4版.北京：人民卫生出版社，2009:278-288
2 刘凤思，谢武辉，王小农等.脾切除加贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症致胃底食管静脉曲张18例分析[J].新医学，2008,39（1）:26-28
3 麻朋艳，陈彩艳，余儒等.门脉高压症脾功能亢进行腹腔镜脾切除术围手术期护理[J].护士进修杂志，2010，2（25）:252-253
4 吴柳.门脉高压症术后护理体会[J].当代护士，2011,2（3）：37-39
5 郑娟霞.门静脉高性上消化道出血围手术期辩证护理(J).护理实践与研究，2010,(12）:75-77
6 郦俊华.围手术期分阶段专科护理[J].解放军护理杂志，2008,11(25):49-50