28例大面积脑梗塞伴上消化道出血护理的几个策略

大面积脑梗塞伴上消化道出血在临床中较多见，但病情凶险，死亡率高。笔者对28例大面积脑梗塞伴上消化道出血患者，采取了有效的治疗并加强了护理措施，取得了满意效果，现报道如下：
　　1资料与方法
　　1.1一般资料自2009年10月——2013年7月，共收治28例大面积脑梗塞伴上消化道出血患者。入选标准：①CT或MRI检查提示大面积梗塞灶（颈内动脉主干、大脑中动脉主干或皮质支完全闭塞）[1]。②呕血或便血有上消化道出血证据。其中男性16例，女性12例。年龄在35-77岁，平均年龄67岁。均有不同程度意识障碍，其中嗜睡6例；昏睡5例；浅、中度昏迷10例；深度昏迷7例。两眼向病灶对侧凝视麻痹22例。双侧瞳孔不等大3例；抽搐8例；有高血压病史16例；有冠心病、心房颤动、心律失常等心源性病史8例；糖尿病史9例。
　　1.2治疗方法22例病人均采用内科保守治疗。①降低颅内压，预防脑疝形成。20%甘露醇每次125-250ml静点，6-8小时1次；对心、肾功能不全可用呋塞米20-40mg静脉注射，6-8小时1次。②上消化道出血处理。静点抗溃疡药，并局部通过鼻饲注冰盐水、止血药（云南白、凝血酶等）。③对症治疗。如调控血压；有高血糖者降血糖；维持水电解质平衡。有休克者补液纠正血容量必要输注新鲜全血或红细胞成分输血。6例病人经内科保守治疗后，脑水肿占位效应未见好转，行去骨瓣减压术。
　　1.3护理措施
　　1.3.1一般性护理病房清洁、安静。床单元平整。患者头高脚低位，头垫高或床摇高15-25度，以便颅内静脉回流，减轻脑水肿（休克病人除外）。常规低流量吸氧；导尿并留置尿管，每天尿道擦洗和膀胱冲洗1-2次。
　　1.3.2严密观察生命体征、意识、瞳孔的变化常规用多参数检测仪，及时了解呼吸、脉搏、血压、心电和血氧饱和度的变化。对血压较高、脉搏缓慢有力，呼吸深慢提示颅压高，要及时通知医生，及早降颅压。意识、瞳孔是反映脑干受压的敏感指标[2]。病人由昏迷变为嗜睡，瞳孔对光反射由迟钝变为敏锐，说明病情在好转；反正病情恶化，及时告知医生，必要时复查CT，以便正确处理。
　　1.3.3及早下胃管并留置大面积梗塞患者，急性期容易发生应激性溃疡，出现上消化道出血。用止血药，更易加重梗塞。因此通过胃管局部用止血药（云南白、凝血酶等），同时及时了解上消化道出血情况。每天观察胃管深度，以免脱落。
　　1.3.4保持呼吸道通畅昏迷病人，咽部肌肉松弛加之呼吸道分泌物不能自行咯出，可因窒息危及病人生命[3]。患者头偏向一侧，及时清除口腔及呼吸道的分泌物，定时吸痰、翻身、拍背和雾化。检测血氧饱和度，对饱和度低的，要查找原因，必要时气管插管和辅助通气。对长期昏迷者，及早气管切开因气管切开是挽救病人主要手段之一[4]。加强气管切开术后护理，术后要密切观察有无切口渗血、皮下气肿和导管脱落。气管切开套管口覆盖两层生理盐水纱布，向套管滴药（用靡蛋白酶4000U，庆大酶素4万U，生理盐水20mL混合液分开交替滴注，每15分钟一次，每次3-5滴）。要定期吸痰，口腔吸痰管与气管吸痰管应分开使用，以免交叉感染。
　　1.3.5加强对血压的管理血压的调控要遵循个体、慎重、适度的原则。对大面积梗塞患者，血压升高是机体针对颅高压，为保证脑的灌注血管自动调节反应。在发病的早期，为改善缺血脑组织的灌注，维持较高的血压是非常重要的[1]。通常只有当收缩压>200mmHg或舒张压>110mmHg时，才需要降压。一般降压不应超过原有血压水平的15%。对上消化道大量出血时，血压低要警惕休克的发生，尤其注意识别休克早期血压的变化，及早通知医生，及时处理。
　　1.3.6加强并发症的护理①对中枢性高热者，要物理降温为主（冰帽、冰毯或酒精擦浴），必要时行人工亚冬眠疗。②要常规检测血糖，当超过10mmol/L时，应立即给予胰岛素治疗，将血糖控制在7.8-10mmol/L。开始使用胰岛素时应1-2小时监测血糖一次，避免低血糖发生。③避免褥疮发生。昏迷及长期卧床患者，易发生褥疮。应睡气垫床，每2-3小时翻身1次，同时要“按摩”受压的部位，改善其血液循环。④预防下肢血栓形成。高龄、长期卧床和心房颤动均增加深静脉血栓形成的危险性，同时深静脉血栓形成增加肺栓塞的风险。因此要把下肢抬高，并每天对肢体做被动运动1-2次，每次10-15分钟。必要时，每天皮下注射低分子肝素4000IU一次。
　　2结果
　　基本治愈：意识清楚，生活自理，语言功能基本恢复6例。好转：意识清楚或轻度模糊，日常生活需他人协助者15例。植物状态2例，死亡5例。
　　3讨论
　　大面积梗塞是颅内大动脉因各种栓子堵塞或血栓形成，引起相应供血区脑组织发生缺血坏死及功能障碍的一组临床综合症。因梗塞面积大，迅速出现脑水肿、颅高压，本组病人急性期主要死因是脑疝。同时高颅压压迫下丘脑、脑干，造成植物神经、内分泌轴功能紊乱，易出现应激性消化道溃疡、中枢性高热、应激性高血糖、和脑心综合症等[5]。上消化道出血增加了大面积梗塞的病死率。因此在临床上，严密观察生命体征，特别是瞳孔的变化，积极降低颅内压，预防脑疝形成；静点抗溃疡药，及早下胃管并留置，并局部通过鼻饲注冰盐水、止血药（云南白、凝血酶等）治疗上消化道出血；加强对呼吸道护理；预防或处理中枢性高热、高血糖、下肢静脉血栓、压疮等并发症。
　　参考文献
　　[1]贾建平，陈生第.神经病学[M].北京：人民卫生出版社，2013：176-186.
　　[2]吴艳华.颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理[J].中国实用神经疾病杂志，2007，10（7）：144-145.
　　[3]田春祥.微创颅内血肿清除术治疗高血压性脑出血的护理[J].护理学杂志，2007，7（9）：5.
　　[4]吕爱红，王淑敏.循证护理在ICU患者中的应用[J].中国实用神经疾病杂志，2009，12（6）：80-81.