护理记录书写质量控制的研究进展

【关键词】  护理记录;质量控制;研究进展

护理记录是护士针对护理对象所进行的一系列护理活动的真实反映。尽管护理记录在发展过程中仍存在着诸如标准化、规范化、系统化程度不高等许多问题，但是通过近几年来的成功努力，已经向人们展示出了护理记录快速发展的强劲势头和护理记录在提高护理质量、提高护理人员业务技能、提高护理人员工作效率等方面的巨大作用。尤其是为了配合《医疗事故处理条例》的出台，各级医院采取措施努力提高护理记录书写质量，并取得一定的效果。现综述如下。

　　1 护理记录单设计与使用

　　1.1 护理记录单的合并 卫生部规定护理记录分为一般护理记录和危重病人护理记录两类。但是在实施过程中有人发现此种记录方法存在记录繁琐、不连贯的现象。因此建议不宜分一般病人护理记录和危重病人护理记录，只需设护理记录单，但可根据各专科特点合理设计格式[1]。另有人将临床多种护理记录单合并为一种，起到简化护理文书书写的作用。如肖秀英等[2]将多种记录单合而为一，且采用了特殊符号及免记单位的方法。张莉[3]通过电脑管理医嘱，将长期医嘱执行单与护理记录同时书写，替代传统的长期医嘱执行单、一般病人护理记录、危重病人护理记录、输液巡视记录卡及用氧登记巡视卡等。商慧兰等[4]尝试将医、护记录以主观、客观资料划分，采用医护文书一体化记录。使得医护记录不一致的错误减少，病程记录更系统、更完整、更合理。

　　1.2 表格式记录法 目前研究较多的是使用护理记录表格的形式书写护理记录，使护理记录尽可能客观、直观，减少间接护理时间[5，6]。护理病历的书写工作量比较大，在“把时间还给护士，把护士还给病人”的呼声中，选择科学而简洁的护理表格，无疑会给护理人员带来相应的“解脱”。因此，对护理病历表格的开发和研究势在必行。

　　1.3 焦点记录法 焦点记录法起源于美国，它以护理程序为框架，记录全面、客观、简明，表达清晰，重点突出，便于阅览和节省时间，可使护理人员减少书写，避免重复[68]。

　　1.4 护理程序记录法 使用合理的评估表和恰当的评估方法，以护理程序记录护理过程，能保证护理记录的客观、准确，并且避免病情观察记录不全面[9]。

　　由于卫生部仅给出了护理记录的书写要求，没有统一的书写规范，形成了各地各个医院使用不同的护理记录单的现象。因此急需建立规范统一的书写标准，使广大护理人员有章可循，避免由于经常性更改书写标准产生的茫然。如何使护理记录单的设计科学，使之格式化、标准化，将是今后研究的重点。

　　2 人员培训

　　2.1 强化法律意识 提高护理人员对护理病历书写重要性的认识，是保证护理病历质量的前提。管理者应组织学习相关的法律、法规，提高护理人员对护理记录的重视程度。研究提示，组织学习《医疗事故处理条例》后，护士认识到护理记录的法律效应，书写质量明显提高[2，6，10，11]。

　　2.2 加强护理基本功训练 护理记录书写质量反映护士具体水平和综合素质。要使记录及时、准确、科学，就必须规范护士书写行为。孙晓红等[12]的研究显示，单次培训的效果不佳，因此护理管理者对护士整体素质的培养要常抓不懈，持之以恒。加强护士的再教育，提高知识结构，加快专业知识更新，重视用技能巩固知识。如举办相关学习班[8];组织全院护理人员进行有关专科知识的学习;请护理专家讲课，提高理论水平;请业务能力强、理解较深刻、记录书写质量较好的护士现身说教;鼓励护理人员主动参加医生查房，了解和掌握治疗方案;实行床旁交接班，增强护理人员对病人的了解，以获取更多的信息，充实护理记录[2，6，13]。

　　3 合理人力资源配置

　　有研究表明，影响护理记录质量的原因很多归咎于“太忙，没有时间”[14]。从护理管理者的角度上应认识到这一问题的存在，在确保临床实践的同时，适当增加人力资源或实施弹性排班，保证护士有充裕的时间完成护理记录。如果能在保证护理质量的基础上，改进当前工作模式，简化工作流程，优化各岗位职责，将会对改进护理记录书写质量起到一定的促进作用。

　　4 质量控制

　　4.1 戴明循环 戴明循环即“pdca”循环，将其应用于护理记录质量管理，把护理记录缺陷遏制在护理记录形成过程中，逐步提高护理记录质量。有研究发现使用戴明循环进行护理记录书写管理，在实施戴明循环前后护理记录的书写缺陷率明显降低[15]。

　　4.2 建立书写标准和完善质量考评标准 采取“缺陷”与“规范”对照的方法，制成书写模板，对规范护理记录，减少缺陷，起到了重要作用[2]。同时以《病历书写基本规范(试行) 》为依据，完善护理记录书写质量考评标准，主要包括记录真实、完整、及时、客观、规范，体现相应专科特点等项目[13，16]。

　　4.3 建立质量控制体系 随着《医疗事故处理条例》的出台，多所医院建立了护理记录书写质量控制体系。这一体系包括科室成立护理病历书写质控小组、护理部定期抽查、病案室对出院病历进行归档时的质控的全程质量控制体系[16]。也有医院采用环节质量控制方法[13]、建立 “多站式”的护理文书质量管理方式[17]或实行护士—病区护士长—科护士长—责任护士—护理病案质检员—护理部“六把关”制[11]。以及建立“护理书写质量控制本”，落实护理文书全程监控体系[18]。护理记录书写质量控制体系的建立在一定程度上降低了护理记录缺陷的发生率，此种方法不但浪费人力、物力，且不能从根本上解决问题。李炯艳等[6]应用病人、护士、护理记录三结合的监控方法进行现场控制，有力地提高了护理质量和护理记录的书写质量。如能组成护理记录学术小组，定期对护理记录进行检验、评价、研讨、修正将会收到更好的效果。

　　4.4 发挥护士长的基层领导作用 护士长首先是提高新护士护理记录的书写水平，再引导护士怎样作好护理记录，同时在护理记录形成中的进行检查、指导，最后是护理记录的完善和把关[19]。建议护士长对护理记录质量控制把握3个环节及10大要点[20]。还可利用晨会时间对科内护理人员书写的护理记录情况及出现的具体错误进行现场点评，并提出正确意见[21]。

　　4.5 开展护理记录展评 为进一步完善和提高护理记录质量，有的医院在培训、制定模板病历及下科室指导等基础上，开展护理记录评比活动[21]。通过展评，为全院护理人员提供一个彼此学习、交流、沟通、讨论的平台，而且通过终末专人点评，使护理人员对护理病历规范要求中原来不懂或未能完全领会的内容有了新的认识，为今后提高书写水平奠定了基础[22]。

　　5 小结

　　由于护理记录发展时间尚短，标准化、系统化、规范化水平还不高，许多工作仍处于探索阶段。虽然近年来越来越受到重视，并取得一定成果。但从总体来看，仍存在一些问题，值得护理管理者高度重视。

【参考文献】
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　　[2] 肖秀英，李志英，张宏.重症监护室护理记录单的设计与应用[j].护理学杂志，2007，22(12)：45.

　　[3] 张莉.同时书写长期医嘱执行单与护理记录的体会[j].中华护理杂志，2006，41(7):633634.

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　　[15] 王亚丽，刘思文，刘新风，等.应用pdca 循环提高护理记录质量[j].护士进修杂志，2008，23(11)：10001001.