论生命伦理学基本原则的解构与重建

　　1生命伦理学基本原则的多种提法

　　1.1美国生命伦理学多原则说

　　美国是生命伦理学发源地m。在美国，生命伦理学萌发于20世纪50年代，兴起于60年代。1971年，美国生命伦理学家波特()，首次提出和界定了生命伦理学这一概念，出版了《生命伦理学:通向未来的桥梁》这—标志性著作，宣告生命伦理学正式问世。至今，在美国已涌现出许多具有国际影响的生命伦理学家。凭借和伴随着他们的学术声音的传播，生命伦理学庶几成为当今独霸世界医学伦理学领域的唯一话语。在目前的中国，虽然对美国生命伦理学的“庐山真面目”尚待进一步了解和审视，但自20世纪80年代它被介绍到中国以后，体现其基本精神的生命伦理原则在其后的90年代至今，越来越多地被写进我国的医学伦理学教科书中，越来越多地出现在我国的医学伦理学学术论坛上，甚至成为我国执业医师资格考试医学伦理学科目中的重点考核内容。就笔者所知，目前对我国影响较大的美国生命伦理学基本原则有“二原则说”、“四原则说”、“五原则说”等。

　　生命伦理学“二原则说”，由恩格尔哈特(ardt)在《生命伦理学的基础》、《生命伦理学与世俗人文主义》等著作中提出和阐述。他认为，允许(允诺)原则和行善原则是生命伦理学的基本原则。

　　生命伦理学“四原则说”，由比彻姆(amp)和查尔瑞斯(ess)在其合著的名作《生物医学伦理学原理》中提出和阐释。他们认为，自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则是生命伦理学基本原则。

　　生命伦理学“五原则说”，由蒂洛()所著的在西方被称为社会伦理决策指南的《伦理学理论与实践》一书中提出和论述。他认为，生命价值原则、善良原则、公正原则、说实话(或称为诚实)原则、个人自由原则是伦理学基本原则。虽然此学说并未直接以生命伦理学名义出现,但因其在西方具有重要地位和广泛影响，它经常被有效地应用于解决生命伦理学实际问题的决策过程之中。

　　1.2中国医学伦理学单一原则说

　　1981年，在上海举行的新中国成立后首次全国医德学术讨论会上，与会学者经过研讨，提出了我国当代医学伦理学基本原则即社会主义医德基本原则，其表述为：“救死扶伤，防病治病，实行革命的人道主义，全心全意为人民服务。”20世纪80年代中期以后，鉴于原表述基本精神必须坚持但时代性、职业性不很突出这一情况，国内医学伦理学界遂将其修改为:防病治病，救死扶伤，实行社会主义人道主义,全心全意为人民身心健康服务。这一基本原则表述语言虽然较多，但却是单一原则，即可以概括为一个专用提法——社会主义医学人道主义。

　　社会主义医学人道主义基本原则的提出和确立，不仅成为当代中国医学伦理学理论建设的一个突破口，而且为社会主义医德规范体系建设准备了一方奠基石。美国生命伦理学多原则说，尤其是“四原则说”引人后,一方面拓展了我们完善医学伦理学基本原则的视野和思路，另一方面也给我们带来了认识上的混乱和困惑。例如，在建设中国医学(生命)伦理学基本原则时,有的仍坚持原有单一原则说，有的完全照搬美国生命伦理学‘‘四原则说”，有的则是对两种做法的杂陈、拼盘等。莫衷一是的做法已在提示我们，在经过了对美国生命伦理学的引进介绍、学习借鉴阶段后，现在该是反思创新的时候了。

　　2美国“四原则说"的解构

　　2J“四原则说”简介

　　生命伦理学“四原则说”出自于1989年出版的《生物医学伦理学原则》一书，此书为美国著名生命伦理学家比彻姆和查尔瑞斯合著。这部著作对波特的《生命伦理学》这一奠基之作，在研究范围和内容上给以充实和完善，尤其是明确提出和阐释了后来在全世界造成极大影响的“四大原则”，即自主原则、不伤害原则、行善原则、公正原则。此书与肯尼迪研究所的《医学实践的哲学基础》、维奇()的《医学伦理学》、恩格尔哈特的《生命伦理学的基础》等经典著作一起，推动美国生命伦理学走向了全球。

　　美国生命伦理学被介绍到中国后，现今我国医学伦理学界耳熟能详的，除了恩格尔哈特的生命伦理学学术思想之外，就要数这“四大原则”了。在最近10年左右的时间里，这‘‘四大原则”频繁亮相于中国大陆及其港、澳、台的教材和专著中，而且似乎成为表述和阐释医学(生命)伦理原则的最佳模式、领衔主角。前面提及的已被纳人中华人民共和国执业医师资格考试医学伦理学科目重点考核内容的，便是这“四大原则”，只不过在具体提法上做了一些修改,表述为“尊重原则、不伤害原则、有利原则、公正原则”而已。

　　2.2“四原则说”解读

　　第一个原则为自主原则。自主是指病人的自主性，换句话说是病人享有自主权(生命权、健康权、平等医护权、身体所有权、疾病认知权、知情同意权、保护隐私权、因病免除社会责任权、诉讼权、索赔权)。自主原则就是保证病人在医护事务中自己做主，要求医护人员尊重和维护病人的自主性、自主权，即尊重和维护病人的自主决策、自主选择。当病人无自主能力时，医护人员应征得其代理人的知情同意、知情选择。而当病人无法自主且无法由代理人做主时，或者病人及其代理人的自主决定、自主选择明显会对病人造成本可免除的重大伤害时，医务人员应该也可以行使医疗自主权，甚至医疗干涉权。深人分析,尤其是医学实践表明:病人自主是必要的、不可缺少的，但它也内含着双重效应，甚至是危险的陷阱。

　　第二个原则为不伤害原则。不伤害是指不使病人受到身体、心灵或精神上的伤害，包括不可杀害在内。不伤害原则要求医务人员不做伤害病人之事，具体地说，就是要杜绝过失性责任伤害,力求避免可预知且可以防范的伤害，尽量将可预知但不可避免的伤害控制在最低限度。因此，医务人员在实践中应该运用科学的辩证的损伤观把握和践行不伤害原则，也就是说，必须注意到不伤害原则并不是一个绝对原则，实行时必须以危险与利益分析、损伤与利益分析来“权衡利害”(做到利大于害;诸利相比求最大，诸害相比求最小)，同时还要充分考虑到复式影响(某一正当医疗行为所间接产生的可预知而不是出于主观故意或恶意,但于病人有害的附带影响)及其得到容许的严格条件(行为本身必须是善的;行为主体必须出于善动机，即仅希望行为出现好影响，坏影响不能作为实现好影响的手段，好坏影响只能在同一行为中同时出现,好坏影响比例适当，起码应该是好影响大于、多于坏影响)。但即使如此，它仍面临诸多伦理困境p]。

　　第三个原则为行善原则。行善的一般意义是对人仁慈，或者说甘做善事。行善原则要求医务人员做有利于病人和社会健康权益的事。比彻姆和查尔瑞斯认为，行善原则包括预防伤害、去除伤害、应做(或促进)善事三项具体内容。但其他学者对此持有不同理解。例如，佛兰克纳(na)认为,行善原则除具有上述三项内容之外，还应包括不应施加伤害”的要求。而戴维斯()则强调，只有‘‘应做或促进善事”，才真正属于行善原则，其它两项或三项不应纳人其中[3]。

　　2.3“四原则说”质疑

　　从以上对“四原则说”的简要解析中，我们已经看到：“四大原则”中的任何一个原则，都是针对具体医德情境设计的，都达不到君临天下、一览无余的髙度,都存在着概括性、普适性不够强的缺陷，例如自主、公正诉诸人本理由，体现人本要求，而不伤害、行善诉诸功利理由，体现功利要求，都不能完满地反映人本与功利两种价值追求的综合与统一,这就是导致“四原则”之间乃至每一原则内部出现歧义和陷阱的根本原因;“四原则”相互间会形成严重冲突，例如自主在一定条件下与不伤害、有利、公正就会形成严重对立，若不借助于更权威者，则无法靠它们自己协调，所以只好以医疗干涉原则加以调整和补救，这使得所有原则的权威性和普适性都受到自身限制;多原则之间的分工及其相互关系不明，如果说四项原则是平起平坐的话，但其中不伤害原则与行善原则还有重迭、包含关系，这无疑是使医学关系中相关主体在面对比较复杂的矛盾时常常走入困惑、窘境的根;行善原则凭借一个“善”概念，似乎显得普适性最强，如果从广义上去理解和使用，普适性当然是天下第一，但将其与道德、伦理同义而后列人生命伦理原则，肯定于学理不合，要知道，连各门各派的一般伦理学，都极少以善或行善作为基本原则的!

　　“四原则说”本身所固有的上述重大缺憾，使我们对其是否具备充当生命伦理原则的资格产生很大疑问。生命(医学)伦理原则者，必为生命(医学)伦理领域内最具普适性、权威性之道德行为规范化也。它不仅是不言自明的，而且对同一领域内其它所有道德行为规范是最具说明、协调、导向、统摄等功能的。仅以此观之，笔者认为“四原则”或其中之一，都难以充当原则;唯一能胜任者，只能是医学人道原则。但这里所说的医学人道原则是需要重构的。

　　3医学人道原则的重建

　　3.1医学人道原则胜任的资格

　　医学人道精神是医学的固有属性，医学人道主义是古今中外医学道德的精髓。无论是古老的《希波克拉底誓言》、《大医精诚论》，还是现代的《日内瓦宣言》、《人类基因组宣言》，如果要求用一个最合适的词语、理念，表述这些经典医德文献的基本思想、基本原则，那么，除了医学人道主义，不可能有第二个选择。因为它不仅能够充分体现和诠释出医学(生命)伦理的本质和精髓，而且在时空上具有最强的开放性和普适性。就医学人道原则与上述“四原则”的关系来看，经过分析，笔者认为：医学人道原则完全能够有机地将流行的“四原则”吸纳于自身，而且能够化解其内在冲突。

　　因此，如果生命(医学)伦理原则以单一原则为最佳选择，那么，迄今为止出现过的所有医德话语中，唯有医学人道原则具备其资格，尽管人们现在对它提出了不少挑战，它本身也确实需要与时俱进，而其它话语无论怎样改造，都不可能拥有象它那样的基础和潜能。

　　3.2医学人道原则重建的思路

　　医学人道原则重建的可行思路有两条：

　　其一是单一原则的与时俱进、改造完善。也就是说，依据和适应医学人道原则重构的必然性、必要性(克服传统医学人道主义的局限，解决一系列医德矛盾的客观态势，成就当代中国医学伦理学建设的基础工程等〉的现实要求，遵循“四个统一”(生命神圣论、质量论、价值论的统一，医学道德美德论、公益论、智慧论的统一，医学人道主义、功利主义的统一，医德实践他律、自律的统一)和“两个求新”(在继承优良传统中求推陈出新，在同国际接轨中求移植创新)的指导思想，彻底改造、完善医学人道主义，使其超越传统、丰富内涵、拓展外延。重建的具体目标应该是：推动医学人道主义进人一个全新境界，在中国则可以表述为社会主义医学人道主义，即以人的生命和健康为本，强调医学关系中各行为主体健康权益与义务的相互协调，强调救死扶伤及人文关怀，充分实现当代医学所承载的功能和追求的目的(预防疾病和损伤，促进和维持健康;解除由疾病引起的疼痛和不幸;照料和治愈有病的人，照料那些不能治愈的人;避免早死，追求安祥死亡)，全面地为人民身心健康服务。

　　其二是将不同层次的多项原则优化组合成准则体系。也就是说，将多项原则依据其内容、地位、作用等差别，划分为大原则和小原则，准确地说应该是基本原则和具体原则，或称原则和准则，然后再让它们分工合作，组合成为一个多层次，但却缺一不可的完整的准则体系。此种准则体系仍然只有一个真正的原则，但它不是孤身一人，而拥有贴身下属-一准则数个。这种与前一思路有同有异的做法，可以视为某些学者所作的贯通古今、合璧中西的一个种尝试。例如，有人将医学人道原则作为医学道德基本原则，而把美国“四原则”作医学道德具体原则。也有人将医学人道原则作为医学道德基本原则，而把美国“四原则”作临床医德准则|5]。

　　经过对当代中国医德建设现实的多年考察及对中西医德的初步对比研究，笔者认为第二种思路较优，能够更好地适应现在复杂多变的医学(生命)伦理关系，所以钟情于这一选择。但是，它不是原有两个(多个)层次的机械相加，而是在对它们加以科学的、审慎的改造和补充后，合理进行再建。

　　这里需要强调的是，这种再建不可只在一点上做文章，而需要打造一个广阔的平台。鉴于目前国内的医德规范原本就条目繁多，提法不一，层次不明，杂乱无章，而在引人美国“四原则”等规范后，情况更加错综复杂，因此，在当代中国医学伦理学理论形态转换、内容体系重构的关键时期，我们必须将医学道德原则及其整个规范体系作为重点工程纳人其中，真正下一番功夫加以建设。