我国农村合作医疗发展历程及展望

　　解决广大农村居民的医疗保障问题,使农民走出“因病致贫，因病返贫”的恶性循环，是构建和谐社会、建设社会主义新农村的重要议题。我国建立了农村合作医疗制度，并在此基础上提出和发展了新型农村合作医疗（以下简称“新农合”制度）。近几年的“两会”又提出了进一步完善新农合的政策和建议。有效实施新农合制度对于解决农民看病难问题，缩小城乡差距，促进社会和谐发展具有深远的意义。

　　一、农村合作医疗的发展

　　(一)萌芽阶段

　　1944年，农村合作医疗以保健医社和卫生合作社的形式萌芽于陕甘宁边区。随后,在山西、河南、河北等省的农村出现了一批由农业生产合作社举办的保健站和医疗站。至1955年农业合作化达到高潮，这也是解放后农村合作医疗最早的表现形态。同时，卫生部肯定了“合医合防不合药”农民看病时药费自理，免收服务费、预防保健费)的农村合作医疗制度，并逐步推广。1959年11月，全国农村卫生工作会议在山西省稷山县召开，正式肯定了农村合作医疗制度。

　　(二)鼎盛阶段

　　20世纪60年代后，农村合作医疗在农村呈现了逐步发展的良好态势。虽然我国经历了“文化大革命”的冲击,但毛泽东主席提出了著名的“6*26指示”号召“把医疗卫生的重点放到农村去”并称赞“合作医疗好”。农村合作医疗以“村办村管”、“村办乡管”、“乡村联办”等多种管理机制在全国大范围地发展起来。从1958年开始，农村合作医疗覆盖率仅有10%,到1962年接近50%,发展到1976年的90%,标志着我国农村合作医疗进入鼎盛时期。

　　(三)衰落阶段

　　1981年，我国农村经济体制开始进行改革，家庭联产承包责任制及统分结合的双层经营模式在全国农村施行，使依赖于集体经济的农村合作医疗失去了主要的资金基础。农民失去了国家提供的医疗保障，农村合作医疗逐步走向衰落。1993年，国家再次关注农村合作医疗，决定改革和重建医疗制度,但是出台的改革政策中提出的仍然是“坚持民办公助和自愿参加”的原则。1997年，农村居民中参加合作医疗者仅为9.6%,农村合作医疗没有达到国家预想的实质性好转，几乎陷入困境。

　　(四)新农合探索阶段

　　20世纪90年代以来，我国绝大部分农村居民无医疗保障的问题依然没有得到缓解。2002年10月，中共中央、国务院颁布了《关于进一步加强农村卫生工作的决定》，明确指出要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”。2003年1月16日，国务院办公厅转发了卫生部、财政部和农业部所发的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》，要求“从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2-3个县先行试点，取得经验后逐步推开，到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，减轻农民因疾病带来的经济负担,提高农民健康水平。”2003年新农合试点开始，截至2009年，全国新农合参合人数超过8.3亿，参合率为94%,筹资达821亿元,全国新农合筹资水平提高到每人每年150元，国家采取多种综合措施方便就医和报销。在2010年3月召开的“两会”中，人大代表关于如何完善新农合制度，提出了构建全国性网络推行全国“一卡通”、加大政府的财政投入等建议，积极探索新农合的可持续发展。

　　二、传统的农村合作医疗衰落原因分析

　　(一)农村集体经济的解体动摇了合作医疗赖以生存的经济基础

　　传统合作医疗的经费主要由集体经济提供。1981年，我国农村经济体制开始进行改革，人民公社的“三级所有、队为基础”的体制变为以家庭联产承包责任制为基础的“统分结合、双层经营”的体制。该体制的推行使农村集体经济萎缩，由此，维持合作医疗正常运转的资金筹集越来越困难。最终，传统农村合作医疗逐渐走向衰落。

　　(二)传统农村合作医疗无法适应经济体制的变化

　　20世纪80年代后，我国逐渐从计划经济体制转向市场经济体制，公共医疗机构由依赖政府财政拨款转型为以服务换取收入。个人承包农村卫生网络，垄断传统农村合作医疗的局面逐步形成。医疗服务没有保障、农村药品监管不到位、药价难以有效平抑等_系列问题由此产生,农民“看病难、看病贵”的难题更加突出。

　　(三)国家对医疗事业的投入偏向城市

　　据《中国卫生统计年鉴》，1999-2007年，我国城镇卫生费用筹资额定比增长了近300%，占卫生筹资总额的比例上升了23.32个百分点;农村卫生费筹资额定比增长了36.7%，占卫生筹资总额的比例却由45.82%下降为22.50%，拉大了城乡居民人均享有的医疗卫生资源的差距。

　　(四)传统农村合作医疗在制度上存在一定的内在缺陷

　　传统农村合作医疗主要以小病治疗和预防为主，将小病报销包括在医疗保险中的政策导致了免费项目过多的状况。而当时合作医疗筹资水平相对较低，容易造成入不敷出，这种制度上的缺陷不利于农村合作医疗的持续发展。

　　三、新农合的优势

　　20世纪80年代，传统农村合作医疗进入衰落阶段，而恢复和重建工作的进展非常缓慢，农民的健康、生命安全得不到保障，因此，建立新农合变得尤为紧迫。新农合制度减轻了农民的看病负担，使农民得到真正的实惠，更有效地缓解了“三农”问题，利于社会的和谐。相比较传统农村合作医疗,新农合在以下几个方面体现其优势。

　　(一)筹资方面

　　新农合增加了中央与地方政府的财政投入，极大地调动了农民参合的积极性。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：从2003年起，中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元。”以南京市浦口区为例，自2003年推行新农合制度以来,政府逐年加大财政投入，减轻农民个人的负担。政府财政投入占总筹资标准的比例由30%逐年增加至70%以上。以2005年与2007年为例，2005年人均筹资标准为50元，其中，农民个人缴纳24元，财政投入26元。到2007年人均筹资标准上升至110元，但农民个人缴纳的还是24元，政府财政投入增加了一倍多，达到86元。

　　(二)管理方面

　　新农合以县(市)为单位，有别于传统农村合作医疗的“村办村管”、“村办乡管型”、“乡村联办型”、“乡办乡管型”等管理机制。这样，扩大了新农合的筹资范围,增强了新农合基金的抗风险能力。新农合通过建立数字化的信息系统，使管理过程更加有效，同时方便农民办理登记、报销等相关业务。新农合还成立了相应的监督组织，采取有力的措施，如建立新农合专用账户、新农合管理委员会定期向政府汇报工作、每季度公示制度等，更有利于确保新农合制度在公平、公正的基础上运行。

　　(三)报销方面

　　新农合是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度，而传统合作医疗把大病小病都包括在医疗保障体制之内。将新农合资金集中于大病补助的政策，可以在一定程度上避免农民因病致贫、返贫，也更能提高资金运作的使用效率。国务院在关于推进社会主义新农村建设的若千意见中提出，“在有条件的地方可实行大额医疗费用补助与小额医疗费用补助相结合的方法，既提高抗风险能力又兼顾农民受益面。”可以看出，新农合向“既保大病又保小病”的趋势发展，在未来能使农民从根本上得到健康保障。

　　四、对新农合未来的展望

　　建立和完善新农合制度是新时期发展农村卫生工作，深化农村卫生体制改革的_项重要而紧迫的任务，它关系到广大农民的健康保障，也为构建和谐社会提供重要保证。自2003年我国建立新农合以来，新农合制度建设已取得了显著的成就,农民“看病难、看病贵”的状况已经在一定程度上得到缓解,但仍需进一步改进。2010年的“两会”上,新农合的可持续发展作为“三农”方面的一个重点被提出。经过探索、实践，为进一步推动新农合的可持续发展，应重点关注以下几个方面。

　　(1)宣传方面

　　通过村广播或宣传画报,村千部登门讲解等多种途径，对新农合制度进行政策引导和宣传教育，使农民对报销的理解不仅仅局限于宣传单上的某个概念，而是真正了解报销的具体程序和报销药品的范围，并在实际报销中享受政府福利。同时，注重宣传的侧重点和准确性，明确哪些项目可以报，哪些项目不能报,注意不宜夸大新型农村医疗的好处，避免给农民“什么都能报”的误解，以免农民预期与政府导向出现偏离。此外，政府可以采取安排参保农民定期体检等配套宣传措施，鼓励农民积极参保。

　　(二)报销方面

　　1.调整报销目录、范围、封顶线

　　报销目录限制过多，使农民的报销额度受到影响,导致报销比例过低的问题，挫伤了农民报销的积极性。因此,结合当地农民实际，适当增加报销范围是下一阶段的发展趋势。另外，提高住院报销封顶线可以加强大病救助，防止出现农民“小病不保、大病保不了”的状况。这样，能够减轻农民负担，缓解“劫富济贫”的不公平现象。

　　2.建设信息化平台，推行全国“一卡通”方便异地报销

　　按照现行新农合的规定，参合农民必须回到户口所在地才能报销医药费。而目前,我国不少农民常年在外务工，农村人口流动性大。如果他们在异地生病住院,不便回家就医，就无法享受到新农合大病补偿的优惠政策;如果他们生小病，回家就医的交通成本很可能大于报销费用，这样小病报销便失去了意义。所以，为了使广大外出打工的农民从根本上受益，建设信息化平台，推行全国“一卡通”是未来新农合发展的必然趋势。它不仅可以解决农民异地就医报销难的问题,更能运用卡通”及时准确地得到农民参合、缴费、补偿等数据信息，了解医疗机构诊断、治疗、用药和收费情况。

　　(3)管理方面

　　1.完善基层卫生机构建设

　　通过增建农村卫生所，配备相应的农村卫生员，逐步完善乡村医疗服务网络，争取做到让广大农民“小病不出村，大病不出乡”方便农民就医。政府不仅要增加农村医疗服务网点，还应重视人才的培养，如提高薪酬和福利，减少农村卫生员的流失率;鼓励大学生到基层卫生所就业,或建立农村基层卫生人才专门培养渠道，采用定向培养方式，培养适用于农村基层的医学类专科生来扩充医疗队伍等。

　　2.规范定点医疗机构服务行为

　　目前，定点医疗机构存在滥用药物和检查手段、过高收费、管理不严等问题，所以，有必要进_步规范定点医疗机构的服务行为。_方面，制定完善的定点医疗机构监督评价体系，改事后处罚为事前监督，从而有效降低定点医疗机构违规行为的发生概率。另一方面,综合服务质量、收费水平、参合农民的评价等制定科学的动态考核奖罚制度，对于考核优秀的要给予相应的激励，对于不符合要求的给予通报批评乃至取消定点资格，同时，鼓励医疗机构之间的竞争，促进他们降低经营成本，提高服务质量。

　　3.加强新农合医疗机构的监管

　　新农合管理办公室作为新农合的监管机构，工作人员和工作场所大多设在医疗机构内，不仅管理新农合基金,也对医疗机构的经营效益负责,存在职责未完全分离的问题。因此，需要将管理和监督的职能分离，由政府卫生部门对医疗机构进行管理，而新农合管理办公室应切断与医疗机构的利益关联，保持独立性，真正发挥监管作用。另外，新农合也可以借鉴国外的先进做法，如日本的“第三方审核制度”、美国的医疗专家监督过程，从而有效控制医疗服务质量、价格和成本。

　　(四)法制方面

　　目前，由新农合管理办公室负责管理和监督新农合事务，但只有监督管理权，而没有相应的行政处罚权，影响监管效果，并且农民对新农合缺乏参与、监督和发言权。因此,需要建立具有法律法规的规范性文件来保障新农合的运行和管理，让农民真正融入新农合的建设中，使新农合制度不断完善、持续健康发展。

　　                        张栋，刘涵,巫艳思

　　                      (南京审计学院，南京211815）