电子病历资源管理与开发利用的问题与策略

摘　要：本文基于电子病历在现代医学发展中的战略价值、医院信息化建设中的内核作用，分析了我国医院电子病历资源开发利用现状，提出了把电子病历开发利用作为医院信息化建设的重要发展战略。

关键词：电子病历；资源管理；开发与利用
　　近几年来，我国医院的信息化建设取得长足进步，不少医院已从以财务管理为核心的管理信息系统向以病人为中心的临床信息系统方向发展，并逐步建成了临床医生工作站、PACS和LIS等具有临床性质的信息系统。
　　在此基础上，电子病历研究就成为目前国内外医学信息学研究的热门课题，但到底什么是电子病历，如何发展和研究电子病历还存在不少模糊认识。
一、电子病历不是纸质病历的电子化
　　电子病历（Electronic Medical Record，EMR）也叫计算机化的病历系统或基于计算机的病人记录（Computer-Based Patient Record，CPR），它是用电子设备保存、管理、传输和重现的数字化病人医疗记录。虽然电子病历最终会取代目前的纸质病历，但电子病历绝不是纸质病历的简单电子化，与纸质病历相比，它具有以下特点：
　　1、信息更加完整。电子病历不仅可记录纸病历的全部内容，还可记录CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等，使医护人员在阅读病历时更加直观和全面，保证了医疗信息的完整性。电子病历实质上是整个医院以病人为中心的计算机信息化，其意义绝不仅限于病历本身的管理。
　　2、质量更加提高。电子病历可以有效避免临床医师在病历书写时的缺项、漏项及书写病历的随意性，使书写出来的病历达到格式上的规范化、记录上的完整性，有效保证了病历的质量。
二、电子病历的设计
　　电子病历一个很重要的作用就是实现病历共享，要解决电子病历信息共享问题，就必须进行顶层设计，从病人ID、病历结构、病人信息整合、信息代码标准、信息接口标准等进行总体设计和规范。其中，解决病人ID号规范和信息代码的标准化问题比信息接口的标准化更迫切。
　　1、病人ID规范。病人ID号规范是实现电子病历集中存储管理和共享的一个非常重要的基础。特别是想把病人在多家医院的信息进行集中存储和管理时更是非常重要。但这一问题还没有引起大家足够的重视，现在有些医院自身都没有对病人ID进行规范，更不用说医院之间的ID号进行规范。笔者建议以公民的身份证作为惟一的就诊ID号，这也为医院信息系统与银行系统乃至户籍等系统互连奠定了非常好的基础。
　　2、病历结构设计。病历是一个人的健康历史，它包含医嘱、病程记录、各种检查检验结果、手术记录、护理信息乃至CT、MRI、X线、超声、心电图和手术麻醉等影像图片、声像动态以及神经电生理信号等等。
三、电子病历的安全
　　承认电子病历的合法性，必须保证电子病历信息的有效性、安全性及不可否认性。如果不能保障电子病历带来的效率和效益，将直接影响到整个医疗系统健康、有序地运行。
　　电子病历的安全必须引起高度重视。黑客攻击、计算机病毒、人为篡改、管理漏洞等都可能对电子病历的有效性、不可篡改性及不可否认性产生极大的影响并随之带来巨大的风险。所以，推行电子病历，首先必须有技术手段加以保证，如果相应的风险防范手段不能跟上计算机网络技术的发展速度，电子病历的推广势必受到制约。
四、面对的困难和挑战
　　从各国电子病历应用实践中可以看出，电子病历发展面临着以下几个方面的困难和挑战。
　　第一，电子病历应用的利益相关者众多。其中包括患者、临床医生、医院管理者、社区医生、医疗保险、公共卫生、卫生行政、科研机构等。这些利益相关者在电子病历信息采集和使用中扮演着不同的角色，提出了不同的功能要求和信息标准。可以设想，如果要把创建于不同历史时期，分散存放在不同机构和部门，又隶属于不同所有者的数据资源进行整合，形成一个完整逻辑实体，还要给不同的人按不同的要求使用，这件事情会有多难。不但要解决技术难题，还要解决体制机制，规范管理各方面的问题。
　　第二，电子病历信息资源时空跨度大。由于居民流动性大，生命长期性，信息分散在不同地区、不同机构，因此电子病历的数据标准规范统一后才能共享。纵向上的历史时代信息标准需要调整才能使用。不同地区，不同机构的业务要求不一致，都要从其各自视角对数据和信息标准提出要求，这无疑是电子病历资源共享面临的严峻考验。电子病历信息资源开发和共享，也要经历一个从低级向高级发展的渐进过程。
五、发展路线与策略
　　电子病历应用是现代医疗服务必不可少的支撑手段，但是没有也不可能开发出一个包罗万象的软件系统。过去由于对电子病历系统建设的艰巨性缺乏认识，思考问题过于理想化，一些医院和一些地区，期望能在短期内得到一个统一的软件系统或平台。随着在这种“理想泡沫”地消失，各国电子病历应用开始更注重实际。
　　为了适应我国电子病历应用推进形势要求，卫生部组建了卫生信息标准专业委员会、中国卫生信息学会卫生标准专业委员会、电子病历研究委员会。组织开发了国家卫生信息标准基础框架、社区卫生信息技术标准、中国医院信息基本数据集标准、国家公共卫生信息分类与基本数据集标准和国家卫生信息字典等标准，这些标准和规范地研究和开发为电子病历应用发展打下了良好的基础。
　　综上所述，当前我国电子病历应用发展的势头迅猛，电子病历应用发展策略和道路选择处于关键时期。电子病历应用的利益相关机构要保持清醒的头脑，深入分析研究电子病历应用发展策略、技术路线和实施方法，保证电子病历应用工作能够在现有环境和基础上，高效、有序和可持续性地发展。
　　参考文献：
[1]薛万国.XML与电子病历.国外医学医院管理，2002，1:33-34
[2](荷兰)mel，(美国)主编.包含飞，郑学侃主译.医学信息学.第　　  1版.上海：上海科学技术出版社，2002，100