浅谈加强对医保病人的管理措施与体会

摘　要：随着“全民医保”时代的到来，医院 90%以上都是医保病人。由于险种不同，医保的政策不同，给医院的管理带来的较大的难题。本文从医院管理角度出发，分析医院医保管理存在的问题和困难，以及应采取的积极应对的措施。让医保病人在得到合理治疗、合理用药、合理检查、合理收费的同时，实现医、保、患三方的共赢。

关键词：医保病人; 管理

随着社会医疗保险的不断扩面，各医保定点医疗机构的病人结构比例发生了较大的变化，“全民医保”使医院 90% 以上多是医保病人。医保病人的增加，加上各医保险种的政策不同，医院对医保病人的管理难度加大。如何加强管理，做到既能让参保患者享受到合理、优质的医疗服务，又能得到较好的经济效益和社会效益，还能实现医保基金的平衡，实现医、保、患共赢，这是医院医保管理者必须面对和着力解决的问题。

　　1  医保管理上存在的困难和问题
　　1． 1 基本医疗的基本保障要求与参保人较高的医疗需求的矛盾。我国现行的是“低水平、广覆盖、保基本”医疗保障制度和“以收定支、收支平衡、略有结余”的基金管理原则。医保经办机构往往根据各地基金和财政情况，对参保患者的权利做了较多的限制，对定点医疗机构也有着较大的约束。但由于政策宣传不到位或过多地强调可以享受的权利和政策优惠，忽视了在医保政策中受限制的一面，使参保人产生对医保政策的片面理解。当医院未能提供能满足其越来越高的医疗需求的时候，容易导致医患关系的紧张，使得医患沟通及医院医保监管工作难度增加。
　　1． 2 医院兼顾临床治疗与医保费用控制难度加大。为了给参保患者提供安全、有效、快捷的医疗服务，医生首先考虑的是医疗安全和疗效。但从医保管理的角度考虑，还要控制医保病人的费用。造成有些临床医生对病情需要深入检查或复查的不敢做，大病、重病不敢收。特别是随着高新技术的发展和药品的推陈出新，以及对患者的个体化诊疗原则，使得医务人员在诊疗过程中无所适从。既要保障病人的治疗安全，提高医疗质量，又要懂各种医保政策和费用管理，工作压力的增大，使医务人员对医保产生较大的抵触情绪。
　　1． 3 医保经办机构的政策解释与医院执行过程中的争议性。医保经办机构对定点医院的协议要求决定了医院管理的重点。但由于医保政策和协议中对有些标准和要求没有明确规定，造成医院与医保经办机构对这些问题的争议。如医保规定要“严格掌握入、出院标准”，要“合理用药、合理治疗、合理检查”，但在规定中并没有严格的标准。在实际操作中，医院缺少话语权，医保经办机构对政策的解释又有着较大的主观性和争议性。临床医生难以把握，不仅给日常的诊治工作带来了较大的困惑，而且对医保政策的严肃性也提出了很大的挑战。
　　1． 4 现行的医保结算模式和付费方式对医院经营发展的影响。目前我国现行的医保结算模式主要有: 按项目结算、按单元付费、按病种支付、按人头支付、总额控制支付。单一的付费模式和以项目付费为代表的后付费制，不仅使医疗费用难以控制，医院监管难，而且医生受利益驱动大，容易产生诱导过度医疗的行为。医疗机构不仅要承担较大的医保超支费用，而且导致了医院大量流动资金的积压。在政府补偿不到位的情况下，医保经办机构将医保基金超支的风险转嫁给医院，增加了医院经营和发展的难度。

　　2  医院在医保管理中应积极采取的应对措施
　　2． 1 加强对医保政策的宣教。医保政策的专业性较强，各个医保险种又各不相同，政策的不统一和操作流程的复杂，给医务人员和患者对政策的理解和掌握造成一定的困难。医院应主动采取措施，加大宣传力度，使医保政策深入人心。一是通过多种方式如讲座、培训、医保简讯、交班会、周会等形式加强医务人员对医保政策的学习，树立“全员医保管理意识”; 二是设置医保政策宣传咨询窗口，耐心解答医务人员和患者的医保问题，避免和减少因医保问题造成的纠纷; 三是利用网络、宣传栏、院报等形式宣传医保政策，争取理解和支持。2． 2 发挥医保办在医院管理中的作用。医院的医保办是协调医、保、患三方关系，维护三方利益的桥梁，在医院医保病人的管理中处于非常重要的位置。发挥医保办的作用首先要提高医保办管理人员的素质，要具备较强的业务能力，沟通协调能力和综合分析能力; 其次要树立服务意识，对临床要尽量满足需求，减轻负担，解决问题，形成定期到临床科室检查、沟通的工作制度，建立良好的管理沟通渠道; 三是制定科学完善的考核制度，并将考核指标，分解到科室。成立由院领导牵头，职能部门负责人、科主任、护士长组成的医保管理领导小组。制定科学、规范的考核机制，定期对考核情况进行通报、分析，帮助科室查找原因，制定切实可行的改进措施。
　　2． 3 加强医院信息系统的建设。信息化建设不仅是实施医疗保险制度的必要技术支撑，也是加强医院管理、改善医院服务的重要手段。医院只有采取信息化的管理手段才能满足医疗保险制度改革的需求。如对住院医保病人人均费用、自费率、药品比例的动态监测和综合分析; 对医保的两个“基本目录”的对照提醒; 对医保病人每日费用的实时传输等。医保管理人员和医务人员也要不断提高信息化操作水平，要能及时从系统中获得医保相关信息，进行正确的操作。通过信息化建设，使医院的医保管理更加科学、规范、便捷。
　　2． 4 加强与医保经办机构的沟通和协调。医院做好医保病人的管理，在抓好内部管理的同时，更要加强与医保经办机构的沟通和协调，以利于医保政策在医院得到更好的贯彻执行。医院应多向医保经办机构宣传和介绍医院的专科建设和特色; 主动向他们汇报医院在医保管理方面所做的努力;积极探讨并提出对三方有利的结算和付费方式，如以预付制为基础的组合式付费方式; 对医院在执行医保政策过程中出现的各种问题，也应主动沟通，协调解决等。通过沟通和协调，与医保经办机构建立友好合作关系，促进医、患、保三方关系更加和谐。

　　3 医保患者诊疗管理工作体会
　　随着参保人员的增加，今后医院的服务对象的主体必然是医保患者，作为医疗保险的定点医院， 承担着为医保患者提供优质高效的服务，同时也保证医保基金的合理应用，做好医保管理工作就显得尤为重要。笔者经过几年的摸索总结出一些行之有效的管理办法，为医院赢得了经济效益 和社会效益。
　　3.1 领导重视，健全组织，强化职责
　　医院党委、院领导非常重视医保工作。 成立了医疗保险管理委员会，院长担任委员会主任，副院长担任委员会副主任，成员由医疗、护理、药品、财务等各职能部门的领导组成，下设医保办公室， 医保办公室专职人员负责具体工作的落实。 建立各科室医疗保险联络员监督机制，每科由一名主治医师和护士长担任医保监督联络员，强化岗位职责，建立健全规章制度，切实加强对医疗保险工作的管理力度，促进了医疗保险工作的落实。定期召开医疗保险管理会议，研究、分析、部署医保工作。院部领导每月对全院的医保收治人数，门诊特殊患者数，医保患者的治疗用药情况，平均住院费用，药品费用占住院费用的比例，自费费用占住院费用的比例和病历审核中存在的问题在院周会上进行讲评。
　　3.2 注重医保政策学习和宣传
　　医疗保险定点医疗机构要想做好医保工作，首先是要全体医务人员熟练掌握医保政策。先后多次组织全院医务人员政策培训，邀请市医保中心的专家来该院对医师在日常治疗中遇到的问题有针对性地进行辅导和培训。另外每年对新来院的医务人员集中进行培训，为了方便医师掌握医保适应证用药，将《基本医疗保险和工伤保险药品目录》下发到每一个医务人员手中， 医师工作站专门开发了软件，医师在下医嘱时只要是适应证的药品就会弹出提示框，方便医师更好掌握适应证用药。同时在医院的局域网上开辟了医疗保险专栏，将有关内容挂在网上，供全体医务人员随时查阅学习。 使全院人员人人熟知医保政策。
　　3.3 利用网络系统监控，规范医疗行为
　　医疗保险中的费用控制迄今任然是一个世界性的难题。
　　而笔者所在医院又以收治肿瘤和血液病为主，这两种患者占医保住院总人数的 70%以上。为了减轻患者的住院费用负担和降低人均次费用，笔者充分利用院内网络资源系统，适时监控医保患者住院期间的检查、治疗、用药和各种费用的发生情况，掌握医保患者的住院天数及住院费用。对超适应证、超药品说明书用药的及时与经管医师联系，对控制住院患者的费用起到了非常重要的作用。 做好医保管理工作，不仅是把医保的政策、规定掌握好，重要的是落实在日常的医保工作中，为了将医保政策、规定能落实好，医保办公室的工作人员将全院临床科室包干到人，实行责任制管理，除了通过院内的局域网监控医保患者的治疗外，还经常深入科室跟踪医保患者的治疗情况，遇到问题及时沟通解决，同时也避免了许多医疗纠纷的发生，进一步规范了医疗行为。 针对药品费用较高的问题，医院领导非常重视，为确保合理用药，尽量使用价格低廉的药品。 院里还出台了相应的惩罚措施，按照医保规定药品费用占住院总费用的比例不超过 50％，对超过规定的科室，每高出一个百分点，按科室工作人员数量每人扣除本月奖金 20 元，以此控制药品费用的增长。
　　3.4 确保合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费
　　合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，是笔者所在医院一直以来遵守和倡导的，医院规定根据病情要首选药品目录内的甲类药品，若需要使用自费或部分自费的药品及大于 500 元以上的贵重耗材和使用大型仪器检查要与患者签订知情同意书，做到不重复检查，不分解检查收费，计价上严格把关，不该计价的绝不乱计、乱收。 几年来医院一直坚持对医保出院病历进行了科室医保监督员一审核，医疗专家二审核，医保办专职人员三审核，收费处四审核的四重审核把关制度，即查用药量与医嘱相符，处治与医嘱相符、特检与病程记录相符、诊疗服务收费与总费用相符，处置与医嘱相符，自费及部分自费用药及诊疗与患者签字相符，对有问题的及时与科室联系，限其纠正。
　　3.5 加强服务意识，提升医院形象
　　按照市医保中心的要求，每年都要与市医保中心续签了《服务协议书》，为了让全院医务人员都能够尽快熟悉协议书内容，提高医务人员的服务意识，笔者所在医院将《服务协议书》下发到每个科室，并将服务协议有关条款安装在院内计算机局域网上，供全院人员随时查阅，要求全院人员按照服务协议的内容认真执行。 为了加大医疗保险监控力度，笔者所在医院把医疗保险工作纳入科室质量考评，每月将检查考评结果在院周会上进行讲评；在门诊大厅设立了“投诉箱”和“意见箱”，对医保患者提出的好的建议，在不违反医保政策的同时进行了采纳和改进，对提出的意见做到了妥善处理。

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