我国新型农村合作医疗政府规制与路径变迁研究

摘　要：改革开放以来，我国农村面貌有了翻天覆地的改观，然而，在农村仍然存在“看病难”、“看病贵”的问题，农民因病致贫、因病返贫的问题仍时有发生。我国政府适时地提出建立和完善新型农村合作医疗制度。这一制度对于提高农民的健康水平、缓解“三农”问题的压力，更好地促进农村经济的发展、维护社会稳定，实现全面建设小康社会目标，构建和谐社会具有重要的意义。

关键词：新型农村合作医疗 政府规制 路径变迁 立法
　　当前落实科学发展观、全面构建和谐社会已经成为时代发展的主题。全面和谐包括城市和农村的共同协调发展，当前二元社会结构决定了我国城乡差距依旧明显，而要实现全面建设和谐社会的目标就必须更加注重农村的发展。

　　在这一背景下，能否解决好农民的医疗保障问题，将直接影响到我国农村的经济发展和整个社会的和谐稳定。因此建立和完善新型农村合作医疗制度对于农村社会发展和整个社会的稳定都具有重要意义。

　　改革开放后，农村的医疗保障长期游离于我国社会保障体系之外，由于市场经济和自然灾害的双重风险，“因病致贫”和“因病返贫”成了农村发展的巨大障碍，农民迫切需要行之有效的医疗保险制度。因此完全有必要对我国农村合作医疗的发展历程做一个总结回顾，查找出政府规制存在的问题，不断的完善和修订我国的新型农村合作医疗制度，使之日臻完备。

一、计划经济时期(1949—1978年)

　　我国的农村合作医疗最早起源于20世纪30年代末陕甘宁边区的“保健药社”和“医药合作社”，因处于战争阶段，当时边区政府规制基本上处于缺失状态，但我们党一直遵循“救死扶伤，实行革命的人道主义”的原则，努力解决根据地军民的医疗卫生问题，为赢得战争胜利提供了有力保障。

　　新中国成立后，党和政府开始建设社会主义医疗卫生制度，积极发展社会主义医疗卫生事业，并在配置医疗卫生资源时注重向广大农村倾斜。

　　1951年中央人民政府要求中央及各行政区卫生部门应有计划地健全和发展全国现有的卫生院所，使其适应当时的卫生工作方针和任务。在这种情况下，医疗卫生机构特别是农村三级医疗保健机构遍布全国。1952年12月党中央制定了“面向工农兵，预防为主，团结中西医，卫生工作与群众运动相结合”的四大方针。1959年卫生部正式肯定了农村合作医疗制度。

　　到20世纪60年代中期，社会主义改造基本完成以后，政府投资建立医疗卫生机构，1965年毛泽东主席发出了著名的卫生工作“6.26指示”，号召“把医疗卫生工作的重点放到农村去”。 绝大多数农村地区都已建立起医疗卫生机构，形成了县医院、人民公社卫生院和生产大队卫生室三级基层卫生组织网。1966年合作医疗制度在全国范围内推广，1968年毛泽东做出了“合作医疗好”的著名批示，合作医疗制度迅速在全国推广开来。

　　1975年，中国农村合作医疗的覆盖率曾达到全国行政村的84.6% ，到1976年全国90%以上的生产大队都办起了合作医疗，合作医疗成为农村医疗保障体系的主体。合作医疗制度是在政府的支持和集体经济的扶持下得到发展的，在集体经济参与的情况下，实际上也具有政府福利的成分。

　　计划经济时期，尽管经济发展水平相对低下，但政府通过有效的制度安排，用占GDP比例3%左右的卫生投入，满足了几乎所有社会成员的基本医疗卫生服务需求。我国被国际上公认是卫生投入最少、产出最大的国家之一，合作医疗制度曾被世界卫生组织誉为“发展中国家解决卫生经费的惟一范例”。

　　这个时期，合作医疗的政府规制逐步加强，农村合作医疗政府规制具有很强的行政色彩。政府具有高度集中的经济管理权，可以随意调动资金和物资，从而为农村合作医疗奠定经济基础。农村合作医疗的政府规制所以取得了良好的效果。

二、经济转型期 (1979—2003年)

　　改革开放以来，随着经济体制由计划经济向市场经济过渡，医疗卫生体制也发生了深刻的变化。

　　1978年以后，农村开始实行家庭联产承包责任制，集体经济逐步解体，再也无力为合作医疗筹资，导致农村合作医疗逐渐衰亡。1985年的调查表明，全国实现合作医疗的行政村已经从1976年的90%下降到5%。而政府并没有及时地为广大农民建立起相应的医疗保障制度，农村医疗保障制度基本处于“真空期”。

　　为了解决农村基本医疗保障，1993年中共中央在《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》中指出，要“发展和完善农村合作医疗制度”；新型合作医疗“要在政府的组织和领导下，坚持民办公助和自愿参加的原则”；“筹资以个人投入为主，集体扶持，政府适当支持”。1994年，国务院研究室、卫生部、农业部与世界卫生组织合作，在全国7个省14个县（市）开展“中国农村合作医疗制度改革”试点及跟踪研究工作。经过几年的试点、恢复与重建，到1997年农村合作医疗有了一定程度的恢复，但覆盖率也仅占全国行政村的17%，农民参加合作医疗的仅为9.6%3。

　　1997年，中共中央、国务院在《关于卫生改革与发展的决定》中，更加完整地提出要“积极稳妥发展和完善合作医疗制度”。但除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建。1998年，卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%。

　　2000年6月世界卫生组织发布的《2000年世界卫生报告》表明：在191个成员国中，中国卫生系统总体成就排第132位、健康状况排第61位、卫生费用筹资公平性排在倒数第4位，仅比巴西、缅甸、塞拉利昂稍强，属于世界上最不公平的国家。

　　2003年全国第三次卫生服务总调查数据得出四点结论，其中之一是医疗保障覆盖水平不高，我国城镇居民中还有44.8%的人口没有任何保险，农村居民没有任何医疗保险的占79.1%，全国还有10多亿人口被挡在了医疗保险的大门之外。

　　这一时期的农村合作医疗基本上是失败的，合作医疗外部性很强，政府应该发挥主导作用。但政府没能完成应有的职责，没有对相关利益者的行为进行有效的规制，所以各种不规范的行为共同导致了传统农村合作医疗的失败。

三、新时期(2003年至今)

　　2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》指出：到2010年，在全国农村基本建立起以大病统筹为主的新型合作医疗制度和医疗救 助制度，使农民人人享有初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。这宣告新型农村合作医疗诞生。从此，农村合作医疗政府规制的面貌焕然一新。

　　2003年1月16日，国务院办公厅转发的卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》提出：在农村建立新型农村合作医疗制度，“自愿参加，多方筹资；以收定支，保障适度；先行试点，逐步推广。”对进一步加强和发展农村卫生事业提出了具体措施。《意见》规定：新型农村合作医疗实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的多方筹资机制。原则上要求农民个人以户为单位，每人年缴费不低于10 元，中央和地方各级财政对参加新型农村合作医疗(以下简称参合) 的农民进行资助，一般为每年每人20 元。《意见》要求从2003年起，各省、自治区、直辖市至少要选择2－3个县（市）先行试点，取得经验后逐步推开。到2010年，实现在全国建立基本覆盖农村居民的新型农村合作医疗制度的目标，以减轻农民因疾病带来的经济负担，提高农民健康水平。该制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。截至2007年9月底，全国开展新型农村合作医疗的县(市、区)达2448个，参合农民7.3亿人，参合率达86%。

　　2003年11月，民政部、卫生部、财政部三部委联合下发了《关于实施农村医疗救助的意见》，对农村医疗救助的目标和原则、医疗救助对象的选择、救助基金的筹集和管理、服务提供、纠正制度的管理、组织与实施等方面做出了进一步细化。

　　2005年8月10日国务院常务会议强调新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府等多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

　　新型农村合作医疗试点从2003年初启动以来，在各级政府的支持下发展速度很快，据有关部门统计，截止到2006年底，新农合制度已在全国1451个县开展了试点，占全国县总数的80.7%，参合农民达4.1亿人，占全国农业人口数的47.2%。

　　这一时期，国务院及其各个部、委、局不断颁布相关的规制标准，对新型农村合作医疗的政府规制作了详细的规定，使新型农村合作医疗政府规制的机构、职能及其行为不断完善。

　　四、尽快立法，树立新农合制度的权威性

　　“十一五”时期，我国经济转轨过程进一步加快，再加上我国新农合制度基本上是平地起步，因此，在试点过程中难免会出现各种问题，我们要不断总结经验，解决问题，认真探索建立适合本地实际的模式。

　　首要的问题是合作医疗政策缺乏法律保障，所有政府规制标准都属于行政规章，没有一个是全国人民代表大会及其常委会制定的法律。合作医疗制度由盛变衰，与相关的法律保障密切相关。传统合作医疗在20世纪六、七十年代之所以取得了巨大成功，一个很重要的原因就是各级政府，特别是中央政府设计和发展了合作医疗制度。1978年，五届全国人大将“合作医疗”列入《中华人民共和国宪法》，1979年，国务院相关部委联合颁布了《农村合作医疗章程》，从法律和制度层面上进行了规范和界定。经济体制改革之后，国家对合作医疗基本上采取了放任自流的态度。合作医疗的法律地位不能得到确认，失去了国家政策的强制性威力。

　　此外，还存在规制标准颁布的层次低的问题，还有些是试行性质，属于国务院颁布的所占比例不到总数的40%。到目前为止，我国还没有一部专门的、能够全面有效约束和规范新型农村合作医疗的法律。因此，可以说新型农村合作医疗的政府规制没有法律依据，只有政策依据。

　　针对我国新农合尚无专门法律的情况，全国人民代表大会要尽快制定全国统一的《农村合作医疗法》，为新农合的政府规制提供可靠的法律依据。通过法律规范保障新型农村合作医疗制度的可持续发展。只有通过立法确定政府规制机构的法律地位，才能体现新农合制度的严肃性、权威性和规范性。

　　要通过法律形式明确，新型农村合作医疗制度是关系农民健康的一项社会保障制度，关系到整个经济的发展和社会的稳定，关系着社会主义新农村建设，更关系着构建和谐社会的宏伟目标。



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