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喉癌、下咽癌复发临床分析—医学基础毕业论文

发布时间:2016-08-01 10:06

  目的:探讨喉癌、下咽癌术后复发的原因及挽救性手术的可行性。方法:回顾分析98例复发性喉 癌、下咽癌的临床资料。68例行癌复发手术切除及术后常规放疗,其中喉部分切除术后局部复发21例,颈 淋巴结转移7例,局部复发并颈淋巴结转移5例;全喉切除术后气管造瘘口复发癌8例;下咽癌切除术后局 部复发2例,颈淋巴结转移15例;30例行单纯放疗或姑息性治疗。68例行癌切除术和(或)改良根治性颈清 扫术,其中胸大肌皮瓣修补术29例,胃上提代食管下咽15例,游离结肠上徙代下咽食管2例。结果:喉癌手 术后1年、3年生存率分别为96.10%和33.33%,下咽癌手术后1年、3年生存率分别为64.71 %和5.88%, 而单纯放疗或姑息治疗1年及3年的生存率仅为10,和0,结论:复发性喉癌、下咽癌的预后较差,适当 的手术治疗可延长患者生命,提高生存质量。以下是整理的医学基础毕业论文,供大家参考学习。


  保留喉功能或恢复喉功能的各种类型喉部分切 除术是喉、下咽部手术的主流,但临床上喉癌、下咽癌治疗后局部复发和颈淋巴结转移并不少见。为探 讨其复发的相关因素及提高治疗效果,改善患者的 生活质量,现回顾分析我院及山东大学齐鲁医院6 年间收治的复发性喉癌的临床资料。


  1.资料与方法


  1. 1临床资料1995年1月至2001年1月收治复发性喉 癌、下咽癌98例。男83例,女15例,35 ~ 76岁,平均53. 4岁。原发肿瘤从首次治疗到确诊复发为4个月至9年,平均 17个月(图1)(本文图见封三)原发肿瘤分期见表1。

  

原发肿瘤分期


  1.2再手术治疗采取单纯根治性颈清扫23例。全喉或 全下咽切除术45例,并常规行患侧改良根治性颈清扫术及 健侧选择性颈清扫术,修复方法为食管内翻剥脱+胃上提咽 胃吻合术15例,下咽癌切除+结肠上徙代下咽食管术2 例。因颈部术后组织缺损较大,其中行胸大肌肌(皮)瓣修补 术29例。


  1. 3统计学处理统计学分析用SPSS12.0软件包,组间用 t检验,生存率采用Kaplan^ Meier chart。


  2.结果


  术后出现切口感染延期愈合31例,咽瘘9例, 经抗感染以及局部换药处理6例咽瘘自行愈合,仅 3例手术修补并获成功,手术期无死亡病例。随访3 年死亡45例,失访11例,随访率88. 78%。失访 按死亡计算。喉癌手术后1年、3年生存率分别为 96.10%、33.33 %,下咽癌手术后1年、3年生存率 分别为64.71 %和5. 88%而单纯放疗或姑息治疗 1年及3年的生存率仅为10%和0%。


  3.讨论


  喉部分切除术后复发喉部分切除术因尽可 能地保留或重建了喉发声功能并且可解除带气管套 管的痛苦,是目前喉癌手术研究的热点,但治疗后肿 瘤复发临床并不少见,其原因复杂,可能与肿瘤残 存、种植、淋巴结转移、术式选择有关[1]。喉部分切 除术适应证的选择对手术效果至关重要,手术前利 用各种检查手段,包括内窥镜及各种影像学方法来 确定病变范围,结合手术所见,选择合适的喉部分切 除术式,才能在完整切除肿瘤的前提下,保留喉功 能。本组资料显示,喉部分切除43例术后21例发 生喉内局部复发,可能因过分强调保留组织重建喉 功能,以至切除范围不足。声门上型喉癌容易发生 颈淋巴结转移,术后放疗对于潜在的微小病灶可以 控制,但对患者就诊时已经可以查到肿大淋巴结者, N1到N3患者的放疗效果均较差。我们对No患者 临床触诊、影像学检查等均未发现转移者,声门上喉 癌(T1、T2)常规行患侧选择性颈清扫术对T3和T4 则采用改良根治性颈清扫和对侧选择性颈清扫或改 良根治性颈清扫术。因此,根据病情正确选择首次 治疗方式对防止复发很重要,T 2期以上病例首先完 整切除肿瘤,T3、T4期病例选择做喉部分切除术更 应慎重,须依赖术中冰冻病理检查以保证切缘足够 安全。术前掌握手术方法技巧及适应证是减少喉癌 术后复发的重要环节。从我们研究的结果得知,喉 部分切除术后再手术,也可取得较为满意的结果,1 年、3年生存率分别为96. 10%、33. 33%与Wong 等报道的3年生存率相似,但与刘巍巍等的结 果相差较大(其5年生存率高达61.5 %)可能与病 例的选择有关。


  瘘孔复发癌瘘孔复发癌是全喉切除术后气 管造瘘口癌复发,表现为气管造口周围肿块、肉芽、 溃疡、反复出血,易误认为感染,延误诊断。食管气 管受累则表现为吞咽困难、呼吸困难,多在全喉切除 术后4 ~30个月内发生[4。对于瘘孔复发癌,如不 及早行手术切除治疗,患者多在短期内死亡。单纯 的姑息性放疗和化疗只适用于无法手术者。癌复发 因素很多,目前普遍认为,可能与术前气管切开,气 管旁淋巴结隐性转移,声门下受侵,癌局部复发、局 部种植有关。多数学者认为,术前气管切开增加造 瘘口复发的危险原因是脱落的瘤细胞种植于气管造 瘘处新鲜肉芽组织的结果。另一重要因素是气管旁 淋巴结隐性转移,曾有学者提出,为去除气管旁淋巴 结的隐性转移应行气管旁淋巴结清扫术,以减少造 瘘口复发的可能性。气管旁淋巴结不作为常规颈淋 巴结清扫的内容,而它可以隐藏来自喉癌、下咽癌及 颈段食管癌的转移。研究证实,声门下喉癌受侵较 其它喉部位的肿瘤易出现造瘘口复发。对于术前原 发灶位于前联合及声门下区者,应重视气管旁淋巴 结清扫。Welsh等^5发现声门上喉内注射放射性 示踪剂,不仅引流到同侧中上颈淋巴结,而且对侧中 上淋巴结内亦有出现,再者在同侧的甲状腺和气管 旁淋巴结也有出现;声门下喉内注射放射性示踪剂 时,在气管旁淋巴结和甲状腺内表现明显的聚集倾 向,从而为临床上喉切除并甲状腺叶和气管旁淋巴 结切除提供了理论依据。癌复发患者多与颈部大血 管黏连,术中需结扎一侧颈内静脉及颈外动脉分支, 如何保护颈内动脉、锁骨下动静脉不受损伤是手术 成功的关键[' CT或MRI、纤维气管镜和食管吞 钡透视能明确病变的大小、范围,与颈部大血管的关 系,有无纵隔及肺转移,充分确定肿瘤范围,CT、 MRI成像可以明确肿瘤在下颈部与上纵隔的扩展 程度,从而为设计手术方案提供帮助。我们收集的 8例造瘘口复发癌患者,5例有声门下受侵,2例气 管旁淋巴结未清扫,且病例均为晚期癌症。但手术 后仍取得较好的生存率,与喉部分切除术后再手术 差别不大。


  3.3下咽癌术后复发由于下咽癌术后复发肿瘤 易累及喉、气管或食管,引起气道及食管阻塞以往 常用胃造瘘术或置鼻饲流质对症处理维持生命,给 患者带来心理负担,生存质量明显下降,在很短的时 间内因并发症和营养不良而死亡,即使放化疗也效 果不佳。对于局部复发的患者,可能与肿瘤残留、种 植有关,根据病变与食管及喉的情况,在完整切除肿 瘤的前提下,我们采用全喉全食管切除结肠上徙代 下咽重建的方法来挽救此类患者,取得了较为满意 的效果,下咽癌淋巴结转移率很高,且常常为双侧 性。我们的经验是常规行患侧改良根治性颈清扫和 对侧选择或改良根治性颈清扫,但术后淋巴结转移 率仍很高,我们收集的下咽癌复发病例中,15例是 淋巴结转移,3例位于乳突尖附近,6例位于锁骨上 窝附近,健侧有6例出现肿大的淋巴结(在外院行颈 淋巴结选择性颈清扫或未行手术)而局部癌复发 较少,仅2例。可能是术后放疗不能控制隐匿性淋 巴结。我们仅行肿大淋巴结及周围脂肪结缔组织切 除,但预后不佳,患者多在半年左右出现远处转移或 再次颈部淋巴结转移。1年和3年的生存率仅为 64.71 %和5.88%,预后比喉癌复发后手术治疗效 果差,与非手术组生存率10 %和0 %相比,二者差异 有显著性。


  3.4再手术及修补方式复发癌常呈侵袭性发展, 侵犯范围广,且患者多已作过喉手术或(及)放疗,可 有术区瘢痕增生,血液循环差,给喉的再手术及修复 带来困难。在术式选择上我们的体会是,对喉内局 部复发的病例,一般选择行全喉切除及扩大全喉切 除。对于瘘口复发癌及下咽癌局部复发患者,主张 行复发灶扩大切除,用局部皮瓣或肌皮瓣修复;对累 及食管患者,主张行复发灶扩大切除、全食管切除、 内脏(胃或结肠)代食管,加局部皮瓣或肌皮瓣修复; 对颈淋巴结转移的病例,一般选择作根治性颈清扫, 但疗效亦不佳,如何采取综合治疗提高生存率,是目 前临床上研究的热点。多次颈部手术组织缺损较 大,目前肿瘤切除后的修复方法主要有以下几种: (1)胸大肌肌皮瓣目前使用最广的是胸大肌岛状肌 皮瓣,但组织较厚是其缺点;(2)肩胸皮瓣远侧端有 可能坏死,供皮区需游离皮片覆盖;(3)胃上提代咽 食管,可修补较大咽缺损,上提到舌根,扁桃体处与 之缝合,但损伤较大;(4)胸部推移皮瓣,对较小的缺 损可以采用或与其他皮瓣联合应用;(5)结肠上徙代 下咽等方法。修复的首要原则是保护颈部和上纵隔 大血管并消除死腔。胸大肌肌皮瓣可作为首选。胸 大肌肌皮瓣有稳定的血供,不易感染坏死,有一定的 组织厚度,可充分消除死腔,同时可保护重要血管。 如颈部皮肤缺损不大时,切取胸大肌肌皮瓣时,可取 较小的皮岛携带较大的肌瓣。本组再手术68例中 29例行胸大肌肌皮瓣修补,无1例皮瓣坏死。对于 累及食管的肿瘤,胃代食管安全、效果好,死亡率低, 能早期进食,有着长期优良的消化功能。本组15例 均用了胃代食管,只有2例吻合时有张力,导致术后 胃前壁坏死引起吻合口瘘,最终采用带状肌皮瓣修 复。对于下咽癌术后放疗后复发者不宜采用游离空 肠和结肠重建下咽食管,因为此类患者的局部吻合 口经受大剂量的放射愈合能力差,容易产生吻合口 瘘的并发症,所以我们认为,用胃是较为安全的重建 方法。本组2例梨状窝癌术后局部复发,在未行放 疗的前提下,行游离结肠上徙代下咽,取得了满意的 效果。


  尽管喉癌、下咽癌术后复发再手术是一种积极 的治疗方法,但术后出现切口感染延期愈合、咽瘘等 并发症明显增多,因此,术前应对患者的全身情况 和局部病变进行细致地评估,仔细设计手术方案。 对于心肺功能较差,不能耐受大手术的晚期癌症患 者,化疗或放疗也是不错的选择[' 胃造瘘和置胃 管鼻饲流质饮食对改善晚期患者体质,延长生命同 样有效,若一味地追求手术治疗,患者可能因术后并 发症死亡,对患者及其家庭带来更大的痛苦和经济 负担。近年来随着影像学技术、显微外科技术和放疗与化疗技术的飞速发展,以复发性喉癌、下咽癌手术为主的综合治疗必将取得更为令人满意的效 果。


  作者:王巾帼,张秀强,陈瑛,解光,李建彬

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