肘部尺神经炎的显微外科治疗

　　[摘要]目的：探讨肘部尺神经炎的显微外科治疗效果。方法：选择19例肘部尺神经炎患者行带尺神经尺侧上副动脉及尺侧返动脉后支的吻合支、尺神经前置的方法治疗，观察肘部尺神经血供特点及对术后疗效的影响。结果：19例肘部尺神经炎患者，15例症状体征消失，4例感觉功能恢复，运动功能部分恢复。结论：带尺神经尺侧上副动脉及尺侧返动脉后支的吻合支、尺神经前置的方法是治疗肘部尺神经炎的一种有效办法。

　　[关键词]肘部尺神经炎；尺侧上副动脉；尺侧返动脉后支

　　[中图分类号]R754[文献标识码]B[文章编号]1673-7210（2009）03（b）-148-02

　　作者：沈卫军，韩艳军，佘恒，胡洪良，王恒，王勇

　　肘部尺神经炎是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤，也称迟发型尺神经炎或肘管综合征，是周围神经卡压损伤中常见的一种疾病，传统的治疗方法是采用尺神经松解前置的方法。2003年5月～2007年6月，笔者利用显微外科技术松解受压尺神经，保留尺神经尺侧上副动脉及尺侧返动脉后支的吻合支、尺神经前移治疗肘部尺神经炎19例，取得了良好的效果。

　　1资料与方法

　　1.1一般资料

　　本组19例患者，男15例，女4例，年龄28～63岁，平均46岁。左肘2例，右肘17例。致病原因：肘关节骨折骨外翻畸形愈合10例，陈旧性肱骨内上髁骨折4例，肘管内腱鞘囊肿占位1例，骨性关节炎4例。患者均出现肘部尺神经损伤症状，尺神经支配区感觉迟钝，环小指屈曲无力，爪形手畸形，手内在肌萎缩，手腕主动尺偏受限，肌电图异常。

　　1.2手术方法

　　手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行，上臂不驱血上止血带。以肱骨内上髁后缘为中心，取长约15cm弧形切口，依次切开皮肤、皮下及深筋膜层，向近侧切断滑车上肘后肌及弓形组织，向远端切开尺侧腕屈肌两头之间的腱膜，彻底去除尺神经外压因素。辨别出尺神经明显病变部分，以此为中心手术在显微镜下解剖游离尺神经长约10cm及其伴行的尺侧上副动脉和尺侧返动脉后支血管束，尺神经沟的稍下方可见尺神经第一分支为关节支，前置困难时可予切断。但要保护其下的尺侧腕屈肌的运动支。若其分支位置较高或肌支至肌肉的距离太短而影响尺神经前移时，可作干、支适当分离。显微镜下观察肘管段的尺神经血供及神经外形、质地。如神经增粗变硬，则显微镜下予尺神经病变部分外膜切开松解。注意尽可能保护伴行血管及神经营养支不受损伤。按神经移位后的位置，将深筋膜切开成一瓣状，注意保护前臂内侧皮神经不受损伤。将尺神经连同伴行的血管无张力地置于肘前深筋膜下。缝合深筋膜及皮下组织数针，新形成的管道入口及出口管径不能小于1.5cm[1]。被动活动肘关节，检查尺神经有无新的卡压及滑脱。术后切口内置橡皮引流条，24～48h拔除。术后石膏固定屈曲90°位3周。予神经营养药物应用。

　　2结果

　　19例患者术后随访8个月～3年，平均10.1个月，疗效标准按中华医学会手外科学会上肢部分功能评定试用标准评定：本组病例优15例，良4例，无差级病例，无其他并发症出现。

　　3讨论

　　3.1该术式的理论依据

　　肘管底部是由肘关节囊和尺侧副韧带的后束和斜束组成，尺神经位于肘管的后方，当肘关节屈曲时，尺神经紧贴内侧壁向内后方滑动，同时尺神经被拉长。屈曲90°时尺神经被拉长7.2%[2]。肘管的容积减少55%[3]。正常情况下肘管的近端外侧和远端内侧均有少量肌肉组织，肘部肌肉收缩时肘管内压力将增大但能代偿。当上述解剖结构因异常发育或损伤时，导致尺神经卡压及慢性缺血而致病。将尺神经从肘管内移出前置使尺神经很好地从病变组织内解脱出来是手术的第一步。

　　周围神经的血液供应是其伴行血管发出的节段血管供给。肘部尺神经血供有3个来源：尺侧上副动脉、尺侧下副动脉和尺侧返动脉后支。肘部尺神经炎的病因包括肘部尺神经的机械性压迫和慢性缺血性损伤两方面的原因，且两者相互作用。肘部尺神经前移虽然解除了压迫的作用，但术中如损伤了尺神经的营养血管则尺神经的功能恢复会受到较大的影响。薛静等[4]认为前移的尺神经游离如果超过8cm则会影响尺神经的血供，对尺神经造成新的伤害。所以在尺神经前移中保护其伴行血管和节段血管具有重要的临床意义。

　　3.2该术式的操作要点及临床意义

　　手术一定要在显微镜下或手术放大镜下按照显微外科的操作规范进行，分离上臂远端尺神经时除筋膜组织外可带少量肱三头肌纤维以保护尺侧上副动脉的神经分支。分离肘管内尺神经时，将尺侧腕屈肌向内侧牵开，显露约5cm长尺神经，从尺神经的外侧可容易地分离出尺侧返动脉后支。而尺侧下副动脉在肘部起到上述两个血管的桥梁作用，如果妨碍手术操作时可将其营养神经支结扎也不影响尺神经血供。术中确保尺神经前置时尺侧上副动脉及尺侧返动脉后支共同前置。松解尺神经外膜时操作要精确、轻柔，避免损伤血管。尺神经要得到充分松解，屈伸肘部时尺神经不形成新的压迫。

　　这样制成的带血管蒂的尺神经前置，即便是神经外膜松解时损伤了该段部分血供，通过血管蒂充足的血供，侧支循环很快建立。加上新的神经床内临近组织良好的血供，尺神经的功能能够得到最大的恢复。因此，本组病例尽管前置尺神经游离长度均超过了10cm，仍然取得了良好的临床效果。所以在进行肘部尺神经前移治疗时要尽量应用显微技术保留尺神经的良好血供以提高疗效。本文来自《中华显微外科》杂志