初探神经外科医学生临床思维培养的进展

新时代的医学生不仅需要德、智、体全面发展，还应掌握全面的临床知识以及敏锐的科研思维，以适应21世纪医药卫生事业的发展，以及生物医学研究的迅猛进步。本神经外科教研室通过多年培养医学生的实践经验，总结出较为科学的三步走方案即“临床-科研-回归临床”，现总结如下。

1.临床思维培养

1.1 临床思维的认识

思维方法，是指人在以世界观和方法论的基础上所形成的认识事物、研究问题的思维模式，影响和指导人们的认识活动和实践活动医学思维方法，是指医务人员，在研究和处理医学问题时起主导作用的思维模式。现今社会已对医学生的培养提出了新的要求。

1.2 问题的发现

本课题组于2009年，制定了“医学研究生临床思维培养情况调查表”，对500名医学硕士、博士研究生进行不记名调查，总结出传统方法培养医学研究生存在的问题：（1）临床技能掌握较差；（2）手术操作机会较少；（3）疾病鉴别能力较差；（4）实习期间总体收获不大。

1.3 新的培养模式

1.3.1 构成 本课题组针对调查问卷反映出的现实问题，设计了全新的、更加实用的医学生培养方案，即“1:1:1”方案：每名进入神经外科开始实习的医学生，对应一位教授或副教授作为该生的“临床责任导师”，并且针对一种神经外科常见疾病作为该生的“主攻疾病”。

该方案拉近教授和学生之间的距离，从传统一对多转变为更专一、更固定的一对一的培养模式，使学生和责任导师可以直接交流。对于学生，与专家教授直接的交流会使他们更珍惜进入临床实习的机会，在最短的时间内，学到老一辈医务工作者多年累积的临床经验；而直接和学生们沟通交流，会使“责任导师”了解当今医学生最想获得的知识以及较为欠缺的技能，针对这些问题，“责任导师”能够做到有的放矢，传道授业游刃有余。

每位学生在进入临床实习阶段后，其“责任导师”会为该生指定一项“主攻疾病”，进而学生需要了解整个病区该“主攻疾病”患者的情况，通过查阅数十份病例后，要求学生对该疾病做出自己的总结，其内容应包括：该病病因、起病首发症状、鉴别诊断、影像学特征、治疗方案、手术入路、常见并发症、预后情况等。并且要求学生参与该疾病的手术治疗，从参观者-二助-一助甚至在教授的指导下完成简单手术的主刀工作。这样学生会对该疾病从理论认识到知识总结归纳，再到实际的治疗、手术的参与，形成一套完整的知识体系，不但形成了“以点带面”的学习思路，还培养了学生学习理论知识的主动性、树立良好的自信心和成就感，激发了学生对该疾病的浓厚兴趣，使其主动思考在该疾病治疗过程中存在的问题，进而将这些问题转化为新的科研思路，为下一步的科研方向打好基础。

1.3.2 监管  本教研室在充分考核教师综合实力的基础上，选择高学历、高资历、经验丰富、且具备临床或科研专长的教授或副教授担任“责任导师组长”，形成由责任导师为主、一对一辅导、医学生为中心，组长来监管的培养结构。教研室明确规定了各指导小组在“责任导师组长”地带领下，按培养目标要求对医学生进行全面辅导，及时解决其在临床学习中遇到的问题。

1.3.3 考核  衡量责任导师是否完成规定的指导内容，学生在本科室技能操作是否熟练，学生参与手术量（主刀次数、一助次数、二助次数）项目实施过程中是否提出建设性意见，及时提交组织、管理、验收、评估计划等。医学生需提交一份针对“主攻疾病”的总结报告，内容包括：该病病因、起病首发症状、鉴别诊断、影像学特征、治疗方案、手术人路、常见并发症、预后情况等；同时，针对“主攻疾病’’提出一份书面问题报告，包括该疾病治疗过程中存在的问题，并将这些问题转化为新的科研思路；终末考核由其他指导教师考，由学生独立完整处理一位“主攻疾病”患者，从患者的收住、术前诊治、手术风险评估、手术参与或完成情况、术后的恢复至患者出院，最终得出结论该生是否通过考核。

2.科研思维培养

2.1 科研思路切入点：从临床问题入手

以“基于临床问题的科研思路”方式进行辅导。经过前一阶段的临床学习，学生们会对自己的“主攻疾病”有较为深人的认识，并有一定患者的积累，或多或少均会有所发现并思考，很自然的将临床问题转化为新的科研思路。例如：某些疾病的发生发展由于哪些因素会起到决定性作用；某疾病的预后受那些情况影响等等。

2.2 研究方案制定：紧抓参考文献

科研指导小组对学生拟定的科研题目实行组会“启发、探讨、总结”等方式进行辅导：拟定课题-组内讨论_发现问题-查阅文献-完成开题。其中发现问题和查阅文献是一个优秀课题成功的关键。在辅导学生完成科研课题的研究中，注重培养学生的创新性思维能力，和科学研究的严谨性。例如，在导师带领下，根据实验计划大量查阅文献，进行选题、设计，并在科内预答辩，针对其创新性、可行性以及实验方法进行讨论或修订。学生根据实验设计，在参照现有实验方法的基础上，探索并开拓科学经济的实验新方法，在实验操作技巧上可随时得到上级研究生的指导，以保证科研实践的顺利。

3.回归临床

将最新的研究成果与临床治疗结合起来，解决具体问题。例如，经研究发现胶质瘤患者肿瘤组织有！VIGMT启动子区甲基化时，患者对替莫唑胺的化疗作用更为敏感，因此，为胶质瘤患者检测其MGMT甲基化水平，对其患者的术后是否接受化疗具有明确的指导意义。

4.总结

随着生物医学科学的突飞猛进，疾病的诊治方法也日新月异，临床经验以及临床技能无疑具有更加重要的价值。但是疾病在不同的患者身上展现的情况也是千变万化的，因此在临床思维活动中，既要做到直接临床经验的积累，又要注重间接经验的获取，举一反三，增强动手能力的培养，提高逻辑思维能力和诊断水平。当然，神经外科医学生来说，临床知识、科研思维的训练需要规范的、长期的积累，因此，本课题组在传统培养'模式的基础上，提出“临床-科研-回归临床”的总思路，并在临床知识培训中，推行“1:1:1”模式，使学生从临床学习之初就认识到它的重要性，能够在每次实践活动中注重临床与科研两种思维相结合的培养。经过几年实践的验证，本课题组培养了一批专业知识扎实、动手能力强、科研思维成熟的神经外科医学生。总之，新时代的医学生的培养，应该适时调整教学方法，使之适应时代、社会发展的需求。

作者：李瑞春，鲍刚，李扩，徐高峰，廉民学，祁磊，刘昊（西安交通大学第一附属医院神经外科，710061）