临床药师在临床中的药学实践

　　【摘要】目的探讨临床药师在临床的作用。方法介绍我院临床药师在呼吸内科药学服务的经验与体会。结果临床药师可采用以点切入的方式参与临床查房，解决有关用药问题。结论临床药师在药学实践中体现自身价值，但需不断提高自身业务水平。

　　【关键词】临床药师；呼吸内科；临床用药

　　作者：曹翠英

　　药师参与临床药物治疗是新形势下医院药学服务模式的转变。随着临床药师制度的建立、健全，医院药学的重点是以患者为中心的药学服务。临床药师在临床的作用和地位，随着临床药学工作的深入和自身能力的提高，越来越得到医生和患者的认可。如何有效地开展临床药学实践，是每一位临床药师关注的重点。现就我院临床药师参与临床的实践情况，略呈管见，以供参考。

　　1临床实践前的准备工作

　　1.1掌握药学、医学知识临床药师不仅具有充足而扎实的药学知识，包括药物治疗学、临床药理学、药物经济学和药物流行病学等，而且还要对临床医学基础知识有所了解。笔者刚开始由于临床知识的匮乏，感到无从下手。为了尽快融入临床中，我们以点切入的方式，先以呼吸内科为重点，学习掌握呼吸科常见病的临床表现及诊断，并熟悉其治疗药物的药理学、药动学、用法用量、注意事项、不良反应及药物相互作用等。边学习边下临床，跟随一个固定医师一起查房，学习临床知识，包括呼吸科常用的辅助检查和生化检验知识及各指标变化的临床意义等。查房中我们将不懂的一些知识，随手记在笔记中，过后请教医师及查阅有关书籍。虚心学习，逐步的积累了一定的医学知识，同时，与临床医师也有了共同语言，培养了自己的临床思维，有了更充分的时间和理由与患者交流，了解了更多的信息。

　　1.2建立药历药历已成为临床药师开展药学服务的必备资料[1]，我院药师目前采取的方式是药历式结合SOAP模式[2]，重点监测一些危重、特殊患者。药历内容涵盖患者姓名、年龄、性别、体重、住院号、现病史、既往史、过敏史、曾经用药情况、查体情况、本次住院用药记录、相应的临床检验指标、辅助检查、药师总结评价等。通过建立药历，系统地跟踪患者用药情况，临床药师可通过药历了解患者的发病和药物治疗的整个过程。提供必要的药物咨询，指导个体化给药，以提高药物疗效，减少药品不良反应，降低药物治疗费用，促进临床合理用药，为患者提供优质的药学服务。

　　1.3制定合理工作模式参与临床查房，每天上午去呼吸科参加临床查房工作，以建立药历的患者为重点，了解患者的病情变化，医师用药的依据、用药效果及出现的各种不良反应。

　　每周下午一到两次走进病房，和患者沟通交流，为患者提供用药信息，做好用药教育。

　　2药学实践

　　2.1协助医师工作临床药师的知识结构决定了药师在临床重要的辅助作用。呼吸科的常规检查指标，药敏试验结果，动脉血气分析，常规免疫指标等，其用药后的异常变化，往往有重要的警示作用。如某女性患者，68岁，入院前因感冒引起咳嗽、咳痰、发热等症状，在院外曾给予喹诺酮及头孢菌素治疗6d，症状缓解不明显。入院诊断为双肺社区获得性肺炎、左肺脓疡。临床给予头孢他啶2g，bid和阿奇霉素0.5g，qd治疗。入院后患者初次血生化指标正常。一周后复查，丙氨酸氨基转移酶(ALT)63U/L、天冬氨酸氨基转移酶(AST)32U/L，γ-谷氨酸氨基转肽酶(γ-GT)299U/L，血清磷酸酶(AKP)239U/L。药历分析：此患者病程长，联合、大剂量、长时间使用头孢菌素、喹诺酮类和大环内酯类抗菌药物易引起肝毒性，主要表现为血胆红素和肝药酶的升高[3].药师和主管医师探讨后，调整了用药方案，选择肝毒性小的药物帕尼培南给药方案后，上述指标逐渐恢复到正常水平。

　　2.2维护用药安全临床药师在查阅病历时，发现临床用药偶有配伍问题，如：维生素C、辅酶A与肌苷、维生素k1与胞二磷胆碱、甲基强的松龙与氨茶碱等。于是临床药师和医师沟通，解释药物配伍有可能发生化学变化，产生药效下降，而未见沉淀、析出等现象[4]。通过药师的解释，临床医师欣然接受，在医嘱中更加注意药物的配伍问题。做到合理使用药物，保证用药安全。同时临床药师通过查阅资料、书籍将临床中常用的一些药物配伍禁忌，用《药讯》的形式下发临床各科及护办。若发现有这些药物联合使用时，则指导护士在输注时注意输入的顺序或更换滴管或用一定量的稀释液冲管，避免发生药物配伍问题，保证用药安全。

　　2.3进行药品不良反应的监测和报告通过查房发现多例药品不良反应并已上报。1例是一位是呼吸道感染的老年患者，在给予抗菌药头孢哌酮舒巴坦治疗的第6天后。双侧下肢出现出血性丘疹。这是头孢哌酮干扰体内维生素K的代谢，造成出血倾向。停药2d后症状缓解。另一例是有青霉素过敏史的支气管哮喘急性发作患者，在使用盐酸克林霉素静滴后，出现头晕、双侧面部肌肉麻木的不良反应，当时医师未考虑克林霉素的不良反应，未予停药，当药师查房后，考虑与克林霉素的神经肌肉阻滞有关，经查阅文献，也有类似报道[5]。于是与医师沟通后停用克林霉素。患者没再出现以上症状。

　　2.4做好患者的用药教育工作在与患者的沟通交流中，由于病情的变化，导致患者用药依从性较差，尤其是口服药。如，某患者，男性，76岁，因肺部感染伴上腹部闷胀。医师给予头孢他啶1g，ivbid同时奥美拉唑20mg，poqd多潘立酮10mg，potid。查房时，患者诉说上服仍闷胀，服药效果不好。经询问得知，奥美拉唑和多潘立酮每天一起服。这种服法不妥，两药不能同时服，因为奥美拉唑是质子泵抑制剂，会降低胃动力药多潘立酮的口服生物利用度[6]。两药若合用，错开服用时间才能发挥更好的疗效。又如，硝苯地平缓释片、吗啡控释片这类剂型的药物，有些患者服用不便，随意掰开服用，这样就破坏了这两种药物不同剂型不同的释放原理。从而达不到治疗作用。有些是患者对药物的用法用量不祥，服用方法和用量随意。如有好多老年患者有便秘现象，在口服麻仁软胶囊后，反应没有效果。经询问用法0.6gpotid。这样的用法在习惯性老年便秘中往往无效。合理的用法是1.2g~1.8gpoqd，并且是晚上临睡前服一次，次日早上空腹一次。这样指导几例患者效果都很明显。在与患者零距离接触中，通过向患者提供合理用药知识，来促进合理用药。同时也增强了临床药师的自信心，去拓展药学服务。

　　3讨论

　　目前，我院临床药师参与临床，帮助临床解决了一些实际问题，改变了医师仅凭经验用药的方法，使患者用药针对性加强，减少了不良反应的发生，提高了治疗水平。但临床药学还是限于较浅层次。除了传统的医疗模式观念外，与药师自身的知识水平和知识结构尚不够完善，对临床用药的可参与程度有限，提供的药学服务和权威性更有限。因此，临床药师的成长需要持之以恒、循序渐进的学习，不断提高药学服务水平，提升自身综合素质，才能真正建立“以患者为中心”的药学服务体系。本文来自《中国临床药学》杂志