金匮要略水气病论文

“ 寸口 ”就是阳，尺就是阴，阴阳是中医的基本概念。“ 沉 ”代表里，“ 滑 ”代表有水气，这是从脉诊上看水病，这也是一种风水，还可以从病家的脸肿而得知，即望诊：眼睛下的眼带和眼睛上的眼帘厚厚的、肥肥的，都代表有积水。因为眼眶周围是脾脏的区域，脾是土，正常情况下土克水，土不能克水时即身上有水肿，故如卧蚕。“ 其颈脉动，时时咳 ”，颈动脉动得很厉害，又常常咳，“ 按其手足上，略而不起者，风水 ”，如果有水肿时，当手按到肿处后，按下去的地方没有弹起来，就是有风水了。如果按下去弹起来，就是气肿，气肿给病家发汗药就不对了，遇到水症我们才会开发汗的药。张仲景的观念是肚脐以上有积水，采的是汗解法，肚脐以下的积水，采的是利尿法。原因在心脏，当心脏衰弱的时候，第一个表症是足跗肿，所以心脏的阳如果不足，会从脚肿上来。肾脏功能不足的时候肿会从头上肿下来，表面上看是面肿，实际上是肾脏出现问题，因此我们采用发汗法，来减轻肾脏的负担，不想用利尿剂影响到肾。上焦心阳不足时产生的足跗脚，可以用利尿法，因为肾脏功能很好，开利尿剂不会影响到心脏，原因就在这里。本来眼袋的皱纹很多，当水肿的时候：“你看我眼带的皱纹都没了，不用去拉皮了。”这种刚开始有水肿的症状就叫做风水。水因为在皮肤表面上压迫到皮表细小的血管，心脏的血要经过脖子的动脉到头上，结果通过眼皮的时候，因为有水压到，所以眼皮会跳得很厉害。常常会咳，是因为有风水在最表的地方一段时间没有被排掉，于是水就逐渐渗到肺里面去，就会产生咳嗽的现象，这是刚开始得到风水病的初症。平常我们治疗风水和刚刚我们讲的风痒不一样，遇到风疹痒的时候用麻黄加术汤。遇到有风水的时候，一般用越婢汤，越婢汤就是麻黄、石膏、生姜、炙甘草和大枣五味药组成。 越婢汤的治症是：有汗、咳嗽、发烧 。有流汗只有两证：桂枝汤证和越婢汤证，桂枝汤没有咳嗽，有咳嗽用麻黄，麻黄能发汗也能止汗。 若本非湿家，太阳伤寒后麻黄汤就解决了。现本为湿家，受到风寒，全身会浮肿。“ 脉浮而紧 ”代表表寒，“ 法当骨节疼痛 ”，看似麻黄汤证，现“ 反不疼，身体反重而酸 ”，这个“ 重 ”就是湿，“ 其人不渴，汗出即愈 ”，湿盛者不会口渴，这个病得汗则解，这叫做风水，就是表面上看起来是麻黄汤证，其实病人本来里面就有湿，本有里湿的状况又得到表寒时就会有这种现象。若开麻黄汤的话要加白术去湿。 如果发汗太过，结果病人变成恶寒，这里的恶寒不是表的恶寒。太阳病的恶寒是病人会感觉身体很怕冷，病人躺在那边一直抖，摸他的身体却是滚烫又无汗出，这就是麻黄汤证。如果病人喊“好冷好冷”，你摸他身体冰冰的，这是里塞，就是里面虚掉的寒，“ 恶寒者，此为极虚 ”，是因为“ 发汗得之 ”，发汗太过导致的。如果病人是“ 渴而不恶寒者，此为皮水 。”皮水比风水更进一层，风水没治好，水跑到三焦淋巴系统里，不在皮肤表面了，故“ 不恶寒 ”，病人就会有口渴的现象。三焦遍布全身，故“ 身肿而冷，状如周痹 ”，全身不舒服，不见得是麻痹。 “ 胸中窒，不能食，反聚痛 ”，三焦在脏腑的外围，水停于此，呼吸不顺畅，吃不下东西。 黄昏是阳入阴之时，清晨是阳出阴之时 ，阳入阴时被三焦里的湿梗到，阳无法入阴，故“ 暮躁不得眠，此为黄汗 ”。此段编列比较凌乱，这里的黄汗是指三焦里的水停留越来越多时，三焦本身黄色的营养会跑出来，流汗是黄色的，腋下易见，也是皮水的一种。 “ 肺胀 ”，就是肺的呼吸系统出现可题， 只要肺有问题，表症出现时一定会有咳嗽，寒时不渴，热时渴，会忘记喝水的人里寒很甚 。肺胀时“ 其状如肿，发汗则愈 ”，身上有水，利用发汗将之发掉，只要是属于上焦的、肚脐以上的，发汗就会好。 有几种情形不可发汗：“ 渴而下利，小便数者 ”，“ 渴 ”代表肺里津液伤到，“ 下利 ”代表肠胃津液不够，“ 小便数 ”代表津液在丧失。 遇到不可发汗的水肿如何处理？ 蒲灰散是一种，还有一种是先补足津液(比如吃水梨、西瓜等)再去发汗。如果不该发汗时用了麻黄汤，病人会出现痉挛、小便浓稠，这时用人参、生姜、红枣等增润津液，让津液慢慢回头，也可以吃些水果。 里水，病更进一层，“ 脉沉 ”代表病在里，水积在里面，故“ 小便不利 ”，全身水肿。若“ 小便自利 ”，代表水有出处，人还是全身面目黄肿，我们就知道这个人里虚掉了，所以说“ 此亡津液 ”也，因为里面津液不足，要用越婢汤加白术。越婢汤在使用时病人一定有汗、喘气、发烧，本有湿，故加术。 如何知其本有湿？ 平时常常没事肌肉关节酸痛，那就是汗水没有透发，运动排汗就没事。 有汗、口渴、小便不利、肌肉酸痛 就已经是越婢加术汤证了。 当发现身体里有寒湿时，赶快开温阳利水的药把寒湿排掉，否则会日久成肿瘤， 所有妇科病源头都是寒湿 。 “ 趺阳脉 ”就是指冲阳脉，中医讲气的地方。“ 当伏，今反紧 ”，正常的脉应该是伏脉，伏脉就是慢慢的跳，缓缓状，正常的脉是缓脉。如果趺阳脉变紧，表示“ 本自有寒 ”，就是胃里面已经有寒，这就容易造成疝气、症瘕等，子官里面长硬块就是瘕，中医讲的症瘕就是指硬块。“ 腹中痛 ”，一般就是里寒已经很盛了，此时要开温阳利水的药，如桂枝、炮附子、白术、茯苓等等。结果医生攻下，而所有攻下的药都是属于比较寒凉的药，病人腹中已经很寒了，又被攻下，就会出现“ 胸满短气 ”，变成下面更寒、上面阳又下不来的局面，结果吸气时气只能到胸部就吐出去，让病人觉得胸腔胀满，呼吸短促。简言之就是 应该用温里，结果误用攻下了，就会水肿 。 “ 趺阳脉当伏，今反数 ”，一个人准备要发生水肿之时，在正常胃脉的地方出现数脉，“ 本自有热 ”，本来就有胃太热的问题，所以オ会“ 消谷，小便数 ”，就是吃不饱，一般如果胃在过热的状况之下，应该小便出来很多才对，“ 今反不利 ”，结果现在反而没有小便，“ 此欲作水 ”，由此就可以预知此人马上要开始水肿了。 类似这样的条辨，不用担心看不懂，临床上没有人这样看病的。实质上是在讲： 一个人若阳气不够，亦即素虚之人，运动完流汗时得到表风，汗水没有排透，日积月累成积水，这都是虚症才得到的。故平时要多运动，倪师提倡易筋经，跑步走路都是直线运动，是劳动，易筋经等练功才是真正的运动。素虚之人平时喝喝桂枝汤，协调阴阳，固表能力会增强。常多梦、梦遗、盗汗、惊悸之人，桂枝汤再加龙骨、牡蛎。 这个条辨是讲水病刚开始的现象，水病初期是阳脉“ 弦而紧 ”，寸口脉就是讲心脏的脉，也就是心脉，广义上指上焦。弦代表水，紧代表寒，就是上焦受寒，这里不应该是“ 肠间 ”，而是“ 走于阳间 ”，水自然而然走到皮肤肌肉之间，这个就是水病之初脉象。水走肠间是己椒苈黄丸证。 我们随时该保持肺阳很足，不然如果肺阳没有办法把皮肤上的水做汗而透发出来的时候，就会停积成风水。“ 少阴脉紧而沉，紧则为痛，沉则为水，小便即难 ”，这是指水病已经形成了，得到水病以后，肾脏功能会慢慢弱下去造成“少明脉紧而沉”，沉代表里，紧代表寒，肾脏寒下来，排水系统出现问题，于是小便小不出来了，就成为水肿病，这是麻黄附子细辛汤证。麻黄附子细辛汤是非常好用的利尿剂，它同时能够壮肾阳，又可以去除肺寒。病会走里，都是因为表水没有被治好，才会慢慢入里的。 所有水病，都是沉脉 ，都是摸到骨边才摸得到脉。因为水很盛的时候，会把血脉压在底下，造成血脉很低，这是正常发病的脉证。“ 脉出者死 ”，水病病人脉不沉反浮，就是脉症不符，癌症病人到末期都是脉都很大，阳不入阴，这是真阳要脱出的危证，因为水病太久没去掉，整个肌肤和肌肉都会坏死掉，这是很危险的症侯，中医的观念认为：脉症不符就是危险。相关链接： 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。

本段在历史上始终是个谜团，很多经方家在解释，这段整个讲的是气分病。“ 寸口脉 ”即阳脉，“ 迟而涩 ”表示心脏力量比较衰弱了。“ 迟则为寒，涩为血不足 ”，代表进入少阴证，阴寒比较盛，血也不够。 《内经》讲，不知阴阳不能当医生，阴阳怎么看？腹为阴，胸为阳，肚脐是阴阳交会点，以肚脐为始点写个“8”字，写的方向便是阳气和阴气运行的方向，即腹部阴气运转的方向是顺时针的，顺着大肠升结肠、横结肠、降结肠的方向(亦是大便行走的方向)；胸部阳气运转的方向是逆时针的，从阴到阳，便是阴阳的“ 大气一转 ”。正常人阴阳气按照这了“8”字转的时候，阳中就会有阴，阴中就会有阳️，阴阳非常协调，故头面是阳，但摸到是冷的，下面是阴，但摸到是热的，所以正常人上面冷下面热。若上热下寒就不正常了，这时就该动手调理了，千万不要等到肿很大了还不自知，还觉得没什么，那是因为年轻气盛，等到哪天阳衰了就知道了。阴阳气在转时分两症：气分和血分，这里讲的是气分。当胃、胸腔都是寒的时候，上下皆寒，饮水、食物入胃，胃无法消化，肠胃就是气分，气分的力量不够，喝进去的水无法气化，小肠亦如此。当水无法化为气进入五脏时，冷水就梗在胃的周围，胸腔肋骨到腹腔形成一个大圆盘(以肚脐为中心)，寒造成水无法气化，肚子变得很大，“ 名曰气分 ”，是因为阳不足才造成的，阳不足造成阴积。“ 手足逆冷 ”，手脚的温度跟胃有关，手脚热代表肠胃热，手脚冷肠胃冷，尤其是脚，因为胃经循行至脚。上焦定义为气，下焦定义为血，“ 营卫不利 ”时，“ 腹满胁鸣 ”，肋骨处有水声，中膈堵到，“8”字无法转动起来，变成阴在下面转，阳在上面转，各自转各自的。“ 阳前通则恶寒 ”，上焦寒故感觉身冷，“ 阴前通则痹不仁 ”，脾主少腹，下焦也是寒的，脾又主肌肉，故腹寒时肌肉会麻痹。阴阳一定要“ 相得 ”，才能“8”字循环，寒气才能散掉。“ 实则矢气 ”，实症放屁多，因为小肠阴气很盛无法化升为阳，食物堵在里面，堵久后产生沼气。“ 虚则遗溺 ”，因为寒，小便无法气化出来，而是漏出来的。“气分”讲的是气走的方向，原因是阳不足造成的阴实，故处方开升阳的药。气分，寒湿梗在心下，肠胃里的津液营养无法送到五脏，统统梗在这里，故“ 心下坚大如盘，边如旋盘 ”。桂枝汤拿掉白芍，因为白芍是阴药，气分病是阴太盛，桂枝硬把心火导入小肠。内脏寒太盛时就是麻黄附子细辛汤证，这是少阴证，专门去下焦的寒实，吃下后一剂知，肚子里的水就去掉了，“8”字就转起来了，阴阳大气一转，阴阳会协调，皮肤肌肉都有阴阳，故感觉“ 虫行皮中 ”，身体内到处有阴阳。当水无法气化时有一种特殊的情形：身体其他都没问题，就是胃的下方有水，也会造成“ 坚大如盘 ”，原因是脾湿太盛造成阴阳气不通。白术去脾湿，枳实去胃里的浊水。大柴胡汤、四逆散、小承气、大承气、调胃承气汤里都有枳实，当胃冷消化不好时会产生很多浊水，这个浊水是食物坏死后留下的，枳实能够专门清除这个浊水。同样“ 心下坚大如盘 ”，枳术汤证胃很不舒服，桂甘姜枣麻辛附子汤证则没有胃不舒服。 现在重新来看下面这段，这段讲的是血分，应该接在这里。 如前所述，阴阳气的旋转以肚脐为中心，脐下是阴，脐上是阳。前面讲的气分，简单讲就是肠胃，那内脏呢？是血分。气分是寒实，血分是阴实，如何治疗阴实？阴实为什么会造成严重的腹水？这一条辨就是要告诉这些，前面只是简单讲一下，有个初步印象，因为还未涉及到汤方，这里详解。 1、心水者： 一个人不管什么病，只要情绪很烦躁，都是心脏的问题 ，因为心藏神，神不守，人就焦虑、烦躁。如何知道心脏有积水？心脏造成阴阳气(“8”字)不通时，水会停在心脏下方，心脏下方是脾脏，水慢慢渗透进脾脏，脾管全身肌肉，故“ 身重 ”。中膈有水时，吸入的气只能到两肋，无法下去到肾，气会回逆，故“ 少气 ”，心与小肠相表里，中膈有水时，心火无法下到小肠，小肠火不够，下焦的水无法气化，水是最重的，积累在阴囊，故“ 其人阴肿 ”，阴囊肿大。我们从外症“ 不得卧，烦而躁 ”便知心脏有水。 处方思路 ： 茯苓(利三焦心包的水)，桂枝(强心阳，把心火导入小肠)，防己(通利三焦，对症阴肿)，杏仁(补足肺里津液，因为心火下不去反逆，会把肺里津液烧光，肺里变得干燥)，白术(去湿，对症身重)，黄耆(补气，对症少气)。 2、肝水者：腹大的人如何知道他是肝脏积水？有几个症状： 躺在床上不能自己翻身；胁下痛，常常有口水出来，小便滴滴答答排不尽。 当遇到血分病，肝家有阴实，可能是肝硬化，也可能是肝癌，营养被实堵到无法进入肝脏，当肝实越来越严重时会顶到脾脏(木克土)。小肠消化食物后，要将营养交给脾(脾主少腹)，但脾受肝的影响，变成阴实，不受纳小肠交来的营养，这些水只好回头累积在腹腔里，这就是 腹水的原因 。肝脾刚好在胁下，故“ 胁下腹痛 ”。肝只影响到脾，还影响不了肾，肾的津液还会上来到嘴里，还有点口水，小便也还有点。 处方思路 ： 救脾。若脾脏能受纳营养，便立于不败之地。什么是脾？甘(甜)味入脾，用甘淡渗利的方式来强脾，治肝先实脾，小健中汤能实脾，但实的是虚寒的，而非阴实的。用甘淡渗利的药去通利脾脏就可以把水排出来。分消汤、补气建中汤便是此思路，但记得不用甘草，甘草蓄水。已经是阴(脏)实了，若再去做切片、栓塞会更实，加重问题。 3、肺水者： 如何知道肺有水？ 也是不得卧， 如何与心水区分？ 肺家有阴实(长东西)，大肠的水上升到肺里时被堵到，无法上去，便慢慢累积在肺的下方，肺主皮毛，肺主气，水无法气化，会“ 身肿 ”。正常人大肠的水气化后上升到肺(金生水)，肺水滋润皮肤，新水代替旧水(肺主皮毛)，肺里的水再进入肾(金生水)，再经输尿管入膀胱，膀胱再做第二次气化，气化后小便才有喷射的力量，而好的水则进入肝脏(水生木)，再入胆成胆汁，胆汁再进入小肠(木生火)大肠循环，帮助消化(火生土)。现在大肠的水不断上去停在肺下方下不来，故“ 小便难 ”。肺跟大肺相表里，大肠的水不断上去的压力会回来，小肠的火无法把大肠里的水完全气化掉，故“ 鸭溏 ”。 处方思路 ：十枣汤 4、脾水者：如何跟肝水、肾水区分？脾主少腹，中医的脾包括胰，脾主四肢肌肉，故“ 腹大，四肢苦重 ”，气被脾实堵到也无法下降，也会“ 少气 ”，呼吸短，脾主湿，少腹湿盛，“ 小便难 ”。 处方思路 ： 白术(去湿)，茯苓(利尿)，白芍(对症少腹问题) 5、肾水者：也是肚子大， 肚脐突出肿大 ，肾在腰部，故“ 腰痛 ”，肾本来是水，肾有问题时小便就排不出去，无便意。肾经到脚，脚会“ 逆冷 ”。头面的水来自肾脏，从两个地方进入：A、命门火把肾水气化上冲脑部，经过脖子冷却后入脑，脖子是冷却系统，风池风府风门都在此，天冷的时候人会缩脖子，一缩脖子冷却系统变短，热气会多上去一点，夏天伸长脖子就会凉快些，这些都是人的正常反应。B、肾经顺冲脉入舌头喉咙下方。当肾脏功能不行时，水停在下面无法上去，上面的水下来，新水无法上去，水源没有，上面的水会不够，故“ 面反瘦 ”，脸会瘦。 处方思路 ： 用石硫磺，非毒药，而是热毒，色黄入三焦，补肾，道家修炼用的“金液丹”所提炼的就是硫磺，是道家的长生不老药。硫磺与命门火很有关系，当遇到病人水肿时，处方里均可加石硫磺3钱(棉裹)，硫磺可以利水。 经方对于阴实证，除了开去实的药外，如茜草、炙鳖甲(在泥土里无孔不入，治肝病)、瓦楞子(去痰积)、牡蛎，还要同时开去阴的药，否则病不会好。去阴的药就是阳药，从《伤寒论》最初的桂枝到生附子到硫磺，均升阳去阴。 去阴的药加上去实的药便是治疗阴实的处方思路 。 处方举例：肝家阴实 生附子石硫磺桂枝去阴，炙鳖甲茜草去实，茜草又名鹿衔草，能深入内脏，活血化瘀，通经，用于女人月经不通或子宫里有瘀血。川芎活血化瘀。配合泻南补北，泻南用黄连黄芩，栀子茵陈去黄，栀子去虚热(短暂、间歇性的热)，茵阵去实热(燥热、不停的热)。 用这个处方前，病人已经有腹水时，先用甘淡渗利的药把小便导出来。 如何知道处方有效？ 当肝有阴实堵到时，不要去管肿瘤硬块生在哪个部位，脐上阳气运行时被阴实堵到就入不了阴，阳便回头产生热。初症，即在西医查出的前两年，病人每晚1-3点醒来，3点以后才睡，是因为热醒过来，里面已经有一点堵到了，1-3点丑时是肝经气血流注的时间，3点以后走肺经，肺里没有东西又睡过去了。初症就动手，处方也不需要那么强。 柴胡，少阳药，入肝胆，黄芩消炎去热，玉今为苦寒药，能去血中热，亦用于女人逆经(流鼻血，可用单味药)。川芎丹皮活血化瘀，白芍入阴，活血化瘀。茵陈去黄，泽泻让黄从小便走。治肝必治大肠，肝病的人要通大便，绝对不可便秘，加枳实，这就是大柴胡汤加枳实白芍的原因，让大便通出来，大黄去实。初症时阴实尚未结得很实，也没有腹水，当然可以用炙甘草、大枣、生姜增强胃气。 病在初症时，攻养同用，处方里攻坚的药和滋养的药开在一起，一定要固好胃气，这是治症的原则，同时攻。吃下后一觉到天亮，无燥热，代表阴实去掉了。病在初症统统有治，但这一阶段西医还查不到。此方肝炎B肝C肝均可用，再在此方上做加减：比如上热下寒口苦咽干，脚冰凉，再加石膏、知母、炮附子等等。恶心，确定是水引起的呕加半夏， 如何确定？ 摸关脉为弦脉即是，弦脉都是有水，再看舌头，津液多不干燥。吴茱萸也能止呕，用于胃寒(口不渴，喜热饮)的呕，常于生姜并用，吴茱萸去寒，生姜去水，并用去胃家寒水。 吃饭时先喝汤还是先吃饭？ 因人而异。胃家寒症者先喝热汤暖胃再吃饭，正常人先吃饭再喝汤帮助消化。相关链接： 《金匮要略》笔记54｜水气病脉证并治第十四：处方(气水/皮水/黄汗) 《金匮要略》笔记53｜水气病脉证并治第十四：处方(风水/皮水/里水) 《金匮要略》笔记52｜水气病脉证并治第十四：水病四大症状/五脏积水的外症/治水原则/妇科病的来源及脉诊 《金匮要略》笔记51｜水气病脉证并治第十四：风水/皮水/里水/脉诊 《金匮要略》笔记50｜水气病脉证并治第十四：水病的基本概念 注：文中涉及到的处方仅供学习交流，不作他用。