护理文献读书报告

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小老头and小胖子

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读书报告疼痛控制在痔疮患者术后的应用一、摘要在外科痔疮切除的病患是很常见的，而疼痛是病患术后最常见的问题。良好的术后止痛除了提供病人主观上较好的医疗品质服务外，尚能促进病人术后的恢复以及减少并发症的产生。二、前言痔疮是肛门常见的一种疾病，俗话说 “ 十男九痔 ” ，说明了它的普遍性。但实际上男女发生的比率相当，且由于位置的关系，令人难以启齿，因此往往发生病人自行诊断，使用偏方治疗的情形。女性在怀孕时更为严重在外科病房痔疮切除的病患是很常见的，而疼痛是病患术后最常见的问题,但临床上常发现病患手术后不敢使用止痛剂，可能是害怕会因此而上瘾，或是会阻碍伤口的愈合，而另一方面护理人员亦常在病患已非常疼痛时有要求时才酌情给予止痛剂使用，而未主动正确的评估病患的疼痛情形，以至于病患在手术后的疼痛都无法有效的控制，疼痛控制若做得不好，不但会让病人失去治疗的信心，治疗的效果也无法完全发挥出来。因此希望这篇报告能够给临床上的护理人员往后在照顾这类病患时能有参考的依据。三、文献查证痔疮是指肛门与直肠处发生静末曲张的情形，产生的原因为腹内压增加及静脉回流受到阻碍，导致痔静脉永久的曲张，所以长期便秘、严重腹泻、妊娠、前列腺肥大等会使腹内压增加的因素都会促使痔疮的形成人体正常的肛门管约肛门外缘以上 2 公分的地方有一称为「锯齿线」的构造。在此线以上的痔疮称内痔，而此线以下者称外痔，若二者兼具，则称混合痔。由于「锯齿线」以下的肛门管神经支配与体表相似，均对疼痛的刺激反应十分敏感及尖锐，故外痔主要的症状为疼痛，尤其一旦因痔疮出血而形成血块堆积或所谓的「痔核」时，则更是疼痛难忍。至于「锯齿线」以上的神经支配则与内脏类似，即对疼痛的感觉迟钝，因此内痔主要的症状为出血或者直肠部不舒服的灼热感,痔疮的严重度可分为四个等级；第一级是没有明显的突出；第二级是痔疮虽有突出但会自动缩回；第三级是突出的痔疮必须用手方能推回；第四级是痔疮无法推回。其临床表征包括：排便时解出鲜血、疼痛、突出、嵌住等临床上病患可能会因为疼痛加剧或是严重到痔脱垂，另外可用肛门镜或乙状结肠镜来确立诊断而到医院就医，而在临床上可用触诊、肛门镜或乙状结肠镜来确立诊断，另外粪便潜血反应及全血球计数可用来评估出血情形，或因慢性血液流失而有贫血的情形临床上痔疮的治疗方法有局部治疗：使用冰敷、热敷或 dibucaine 、 proctosedy 等止痛药膏涂抹；服用软便剂；使用坐浴解除疼痛。而其他治疗方式有橡皮圈结扎法、红外线疗法、及外科手术治疗等。其中以手术对外痔的治疗最有效，但术后常产生的合并症包括：伤口疼痛、出血、尿液滞留等伤口疼痛是行痔疮切除术病患术后最常见的护理问题，根据 Musgrave （ 1990 ）的报告指出术后疼痛是因为内在组织与皮肤表面之疼痛神经末梢直接受到切割性的伤害，导致受伤组织分泌内生性疼痛物质，例如：血清素（ serotonin ）、迟缓激素（ bradykinins ）、前列腺素（ postaglandins ）等神经传导物质刺激并增加肌肉代谢所产生之化学激素，再经由脊髓传至大脑而产生疼痛感受疼痛对生物体而言是逃避侵害性刺激对身体产生侵害的防卫机转，但手术后的疼痛几乎不具任何有用的目的。然而却会影响呼吸、循环、消化和肌肉功能。而引起手术后的合并症，如因疼痛而不敢深呼吸，则可能助长肺膨胀不全之发生。疼痛使活动受到限制，也可能使静脉停滞而形成栓塞和血栓，此外疼痛会释放 Catecholamine 和一些 Stress hormones 导致血管痉挛、高血压，因而发生中风、心肌梗塞、出血等问题。因此预防手术后疼痛发生的重要性远超过治疗疼痛本身，有效的疼痛控制可改善手术的预后。临床上疼痛可分为药物与非药物处置药物疼痛处置如：非麻醉镇痛剂－即为非类固醇抗炎药物如： Aspirin 、 Scanol ，常使用于轻度至中度的手术后疼痛处置弱麻醉镇痛剂如： Codeine 及麻醉镇痛剂如： Morphine ，则用于中度至重度的手术后疼痛处置麻醉性止痛剂的给法有三种 : （一）肌肉注射（二）静脉注射（三）硬脑膜外注射。因应臨床所需由传统的吗啡开发新的衍生物，具有止痛的效果，减少其副作用包括呼吸抑制、心跳变慢、抑制肠蠕动及成瘾等。 Morphine sulphate ：传统吗啡，会造成组织胺释放而造成低血压，经肝脏代谢肾脏排出，因此肾脏不好的病患易堆积在体内造成过量，必须减量使用。 Fentanyl citrate ：效力比吗啡强 100 倍，脂溶性很大，作用非常迅速而短暂，不会刺激组织胺释放而造成低血压，若病患血循系统不稳定可改用此药。 Hydromorphine ：效力比吗啡强 5 倍，不会刺激组织胺释放而造成低血压，主要当成 fentanyl 的替代品。 Meperidine （ Demerol ）：效力约为吗啡的 1/10 属短效性吗啡，因具有兴奋中枢神经的副作用，而且造成心跳过快，是目前唯一有 vagolytic 作用的成瘾性止痛剂，非药物处置如：松弛技巧，是指应用技巧减低肌肉的紧张度，进而减轻焦虑，使身体或精神从紧张与压力情境中释放出来，而达到减轻疼痛之目的冷、热疗法的运用，其可减少肌肉痉挛及提高疼痛的阈值，而有降低疼痛的作用良好的术后止痛除了提供病人主观上较好的医疗品质服务外，尚能促进病人术后的恢复以及减少并发症的产生，例如：病人不会因为疼痛而不敢呼吸，因而减低肺部并发症的发生率；病人可以提早下床活动，使得静脉栓塞的发生降低，同时也能使病人的肠胃道排气时间提前；另外病人的心脏血管并发症发生率下降，重症加护中心留置时间短缩，减少住院天数等皆为术后止痛术施行后得到的明显益处。痔疮的发生与日常生活习惯有很大的关系，应注意平日的日常生活习惯：应养成定时排便的习惯。避免于解便时看书报，以免延长解便时间。多喝水，一天应摄取 2000~3000cc 的水量，多食用富含纤维质的蔬果可使大便松软，排便顺畅，预防便秘。少食用刺激性食物，如：咖啡、酒精、辛辣食物。生活作息要正常，避免熬夜、过度劳累，每天适度运动避免便秘。采用温水坐浴（一天多次，每次 10 分钟）以促进肛门周围血液循环、消肿、止痛。四、临床讨论虽然医疗技术不断地进步，但不适当的疼痛处理仍常常存在，文献报告显示手术后有 1/4 的病人没得到很好的疼痛处理。其原因很多，医师和护士常低估病人的疼痛，故给予不足的疼痛治疗。疼痛治疗教育不足，使疼痛问题存在着许多神秘性。另外一些手术后的病人拒绝使用适当的麻醉性止痛药，因害怕引起成瘾的危险，再者病人要求给予疼痛处理至护士实际执行给药之时间延迟，亦为原因之一。由于护士是面对病人术后疼痛的第一线工作人员，护士对疼痛及疼痛治疗的看法可影响止痛药给予的时间、甚至给予的剂量，因此护士对疼痛治疗的认识可直接或间接影响手术后疼痛控制的效果。在术后止痛药的使用方面，护理人员大部分认为 Meperidine(Demerol) 较 Morhpine 好，是术后止痛之首选药物，因为其毒性小、对呼吸抑制小、对血压影响也较小，故通常 Meperidine 是最常被使用的术后止痛药物，而不是 Morhpine 。而事实上 Meperidine 对呼吸的抑制作用与 Morhpine 是相等的同时 Meperidine 之作用时间约 2-4 小时，比 Morhpine 短，所以术后的持续性疼痛，需要较短的注射间隔才有效，而一般护士使用 Meperidine 止痛时，其注射间隔都超过四小时，故其止痛效果往往不足。护理人员们也认为止痛药之剂量主要决定于病人体重、身高等条件，而忽略了病人的疼痛程度才是决定剂量的主要指标，因此对严重疼痛的病人，使用之剂量往往不足，所以疼痛常无法有效的解除。伍、结论与心得传统的手术后止痛治疗是以一个固定剂量的止痛剂且在病人要求时才给予，但因病人的疼痛程度不一，且病人对止痛剂剂量的需求差异性很大或是担心止痛剂会造成副作用而不敢使用等因素，造成手术后疼痛解缓效果差，使病人遭受疼痛的苦恼。临床护理人员是与住院病人接触最多的工作人员，疼痛的知识、态度及信念对其提供给病人的疼痛照护有相当大的影响 ;美国健康照顾政策与研究机构指出，健康照护人员不正确的疼痛信念，往往影响专业人员及病人有效使用疼痛治疗。因此除了应提升护理人员的疼痛教育外,护理领导者亦应支持新的疼痛处理政策，并修正护理标准，以做为临床护理人员施行护理措施的依据痔疮的复发率相当的高，因此护理人员平时应该加强病患出院后的卫教，如：保持大便通畅，多吃含纤维的食物如蔬菜水果，每日饮足量的水份以防止大便硬结致使排便困难，大便时不可阅读报章杂志，避免肛门局部充血，恶化痔疮。避免长时间蹲坐马桶以免悬吊系统松弛。便后注意局部卫生，最后是使用温热水冲流肛门，减少磨擦及传染之发生，同时利用水温促进局部循环改善。避免刺激性食物如酒、辣椒等食物，以减少便秘及刺激肛门。避免久站或久坐，减少肛门局部之淤血，常做适当运动，促进血液循环，必要时依医嘱予软便剂使用俗话说 “ 十男九痔 ” ，说明了痔疮的普遍性。但由于位置的关系，令人难以启齿，因此往往发生病人自行诊断，使用偏方治疗的情形痔疮虽然是一个不起眼的疾病，但由于它的高发生率及常被一般人所忽视而造成生活及工作上的困扰，甚至有人求助偏方造成严重的并发症，厉害的话连大肠造口改道手术都得施行，所以责在不容忽视。此外，也常有病人将所有的大便出血都当作痔疮出血，延误就医而忽咯了其他疾病包括直肠癌的可能性。所以痔疮在治疗上是多方面的选择 , 简单又方便 , 治疗率也不错 , 千万不要再把他当作隐疾而延误就医或求助偏方 , 这样就得不偿失了。「预防胜于治疗」是一句老掉牙的话，然却是最实用的。不要讳疾忌医，早期诊断，早期治疗才是正确做法。

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张小电1301

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wxb2066472463

脑血管病的护理体会　　摘要：目的：探讨脑血管病的护理方法。方法：通过对60例脑血管病患者的护理，根据疾病的不同时期采取不同的护理措施。结果：60例患者中，治愈38例，好转18例，无变化2例，死亡2例。结论：根据疾病的不同时期采取不同的护理措施有助于疾病恢复及减少并发症的发生。　　关键词：脑血管病；护理体会　　The Nursing Experience on Cardio-cerebral Vascular Disease　　Abstract：Objective: To probe the nursing of cardio-cerebral vascular Method: 60 patients of cerebral ascular disease were selected and different nursing cares were adopted dy different stages of the Result: In all 60 patients,38 cases were cured,18 cases were improved,2 cases had no change, and 2 cases Conclusion: The nursing method above can help cardio-cerebral vascular disease recovered and can decrease the 　　Key words： Cardio-cerebral vascular disease； The nursing experience　　1 临床资料　　1 一般资料：本组男8例，女22例，最大年龄76岁，最小年龄36岁，脑血栓形成35例，脑出血25例，其它4例。　　2 治疗转归：治愈38例，好转18例，无变化2例，死亡2例。　　2 观察与护理　　1 病情观察　　1 意识：意识的变化往往能提示病情的轻重，应了解发病时意识状态和昏迷程度，本组病人有意识障碍21例。　　2 瞳孔：观察瞳孔是否等大等圆、对光反射是否存在等。瞳孔的改变能提示病变的部位及病的加重或减轻。　　3 生命体征：①血压可以反映颅内情况改变，颅内压升高要引起血压升高，血压升高对脑出血病人不利，可致再次出血；血压过低可致脑供血不足，可加重脑血栓形成病人的病变；脑出血可以通过多个环节引起颅内压增高，甚至并发脑疝而死。因此，血压高低可作为使用降颅内压药物的依据；②脉搏缓慢时说明有颅内压增高趋势；③发热的原因有中枢性或感染性发热，如果体温低、四肢厥冷则说明有休克的可能;④呼吸频率是否规则和呼吸的深浅，如出现叹息样呼吸、潮式呼吸，鼾音则表示病情严重。　　4 观察肢体运动：脑血管病多伴有肢体瘫痪。本组病例几乎全部有程度不一的肢体瘫痪或麻木，活动受限，多为一侧肢体。肢体缓解及加重亦说明脑血管病的变化。　　2 急性期的护理　　1 休息：脑出血病人应绝对卧床休息，尽量减少探视和不必要的搬动，更换床位时注意移动头部要轻，慢，稳。脑缺血病人在1周以内应完全卧床休息，禁用冰袋。　　2 保持呼吸道通畅：呼吸衰竭受颅内压影响，对有缺氧病人要及时给氧，有意识障碍病人为防止其舌根后坠堵塞呼吸道，可插入导气管，及时吸净气管内分泌物。　　3 抽搐和瘫痪的护理：因为有抽搐的可能，必须准确地给予镇静药物，仔细观察抽搐状态及持续时间，抽搐的部位。有肢体瘫痪者，为了防止关节变形和肌肉萎缩，要保持肢体功能位置，根据病人的情况进行肌腱伸展运动和关节曲伸运动。　　4 排泄的护理：意识障碍的病人常有排尿排便障碍，对于尿潴留者应留置尿管，防治尿路感染，每天膀胱冲洗，尿道口抹洗;有排便困难者，应予缓泻药物或人工排便。　　3 预防并发症的护理：由于病人昏迷及长期卧床，易并发肺炎及褥疮，为此，要定时按摩或理疗，还要配合其他辅助方法，经常保持皮肤清洁干燥，床单整洁平坦。　　4 脑血管的心理护理及恢复期功能锻炼：瘫痪病人重者终日卧床，轻者有肢体活动不便，尤其是再瘫痪者，常有尿潴留或大小便失禁，生活不能自理，精神萎靡，容易悲观失望。所以，在护理工作中，对病人要有特别的耐心，关怀体贴，尽量做到细致，及时热情满足病人合理要求。同时要注意病人情绪，多安慰病人，解除病人思想顾虑，鼓励病人树立战胜疾病的信心。早期活动能减少肺部感染和下肢静脉血栓的发生。脑血管病人急性期过后可逐步增加活动，进行功能锻炼，护理上通过对瘫痪肢体的按摩及活动，可防止肢体的萎缩和畸形。对后天失语症要积极进行语言的再训练。针灸对神经功能的恢复有帮助，对肢体瘫痪可取穴曲池、合谷、环跳、足三里、昆仑，失语可用哑门、廉泉等穴位。　　参考文献：　　〔1〕韩仲岩．实用脑血管病学〔M〕．上海：科学技术出版社，388．　　〔2〕成慧琴，王环宇．微创颅内血肿清除术后潜在并发症的预见性护理31例〔J〕．中华实用护理杂志，20（3）：11．

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