中医学生临床诊断推理能力的研究

　　近几年，随着中医教育的不断发展，社会对中医人才需求的不断加大，中医院校教育在学生中医诊断推理能力培养方面逐渐开始出现一些不足和缺陷。医教分家现象导致课堂教学内容与临床医疗实际吻合度差。学生进入临床实习后，不能很快转换角色，适应临床工作，所学知识不能灵活应用于临床，不能很好的学以致用，学生基本知识不扎实，基本知识点往往把握不准，需要查书确证。学生分析、解决问题的能力也相对较差，给培养合格的临床医学人才这一目标带来巨大的影响。此次研究主要采用自编问卷对中医学生的诊断过程进行调查分析，从而探索中医学生临床诊断推理能力的发展规律，丰富中医推理研究，为中医理论学习提供指导;同时为中医临床从业者提供工作参考，有利于提高中医临床诊断水平。

　　1　临床推理

　　1.1　诊断推理概念

　　诊断推理是指医生从接触患者开始到获得确诊的推理过程，是一个把观察到的证据或表现转换为某一或几个疾病名称的过程。证据或表现由四类事实或资料组成，即病史、症状、体征、实验室或X线检查结果[3]。临床医师的诊断推理过程往往是无意识的，即使作为临床教员，这个意识活动的机制也往往不能内省。

　　1.2　临床推理模式

　　1.2.1　假设-验证的推理模型　假设-验证的推理模型是最经典的推理模型。此模型将诊断的过程分成了四个阶段：(1)假设生成阶段，列举出一系列与患者主诉相符的疾病。(2)信息搜索阶段，进一步搜索与疾病假设有关的资料。(3)资料解释阶段，判断所搜集到的资料与目前假设的疾病之间的关系。(4)假设评价阶段，接受还是拒绝目前的假设，或者按照可能性给出一个等级。此模型基本上采用后推的推理策略，专家与新手都会采取这种策略。这与中医诊疗时持有的信念是一致的。

　　1.2.2　情境推理模型　Groen的医疗诊断推理理论是建立在冯迪克和钦斯基的情境模型理论基础之上的。冯迪克认为，在读者的工作记忆中对文本会形成两种不同的表征：文本背景的表征和情境模型的表征。文本背景是所输入的论述的句法上的表征。情境模型则是事件、行为和人物的认知表征。文本背景决定了即时的回忆，而情境模型则决定了问题解决的性质。情境模型基本上与心理模型相似。文本阅读能同时创建起一个命题的背景和一个框架基础的情境模型。推理能进一步精致情境模型。所谓的专长就体现在个体形成情境模型的能力中。个体所拥有的关于形成情境模型的规则越多，所形成的情境模型也越令人满意。当个体意识到情境模型的不正确性和不完整性，就会停止前推的过程而采用后推的方法，但这并不会减少专家的前推。

　　2　中医诊断思维

　　2.1　中医诊断思维概念

　　中医诊断思维是中医诊断疾病活动中表现的思维，通过比较辨别、辨认和判断望、闻、问、切四诊活动收集的资料来认识疾病。其中，辨别病证阶段为理性思维，是中医家把握疾病本质的主要阶段。四诊活动属于宏观认识的感性认识阶段，是中医医师收集资料的过程，通过症状比较、取象比类等思维方法进行辨证，其结果直接影响诊断和治疗。辨证要全面精炼、灵活规范，以揭示当前阶段疾病的病理本质，从而指导诊断和治疗。临床可用的辨证思维方法很多，但应根据疾病具体情况选用合适的思维方法，以增加辨证的准确性。

　　2.2　中医诊断思维模式

　　中医学经过长期的医疗实践，不断发展深化对辨证的认识，形成了多种辨证方法，如八纲辨证、脏腑辨证、经络辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证以及病因辨证、气血津液辨证等。由于辨证的思维方法和临床信息、资料来源不同，临床辨证模式也不尽相同。

　　2.2.1　指标辨证模式　指标辨证模式是在中医证型研究的基础上，结合西医确定每一证型的理化指标，在诊断过程中套用相关的指标为依据进行辨证是中西医临床结合的辨证模式。运用在技能训练，易引导学生把西医的知识与中医知识机械结合，不利学生中医辨证思维方法的形成掌握。

　　2.2.2　单症辨证模式　单症辨证模式具有直觉性思维的特点，其必须建立在丰富的临床实践基础之上，要求医生对各种或某种疾病的全过程，及临床表现的主次矛盾的准确的定位必须非常熟悉。其缺点是患者表达能力会影响辨证准确性，医生易主观臆断或犯以偏概全的错误。

　　2.2.3　系统辨证模式　系统辨证模式是在中医基础理论指导下，在八纲辨证、脏腑辨证的基础上，结合多种辨证方法，综合分析四诊所收集的临床资料，并辨别为某种证候的模式。这种辨证模式比较符合中医整体观念，也比较容易保持理法方药的一致，是一种整体性思维方式，对临床资料完整性要求较高。缺点是辨证方法较多，不同的辨证方法结论也不尽相同。

　　2.2.4　症状贡献度辨证模式　朱氏认为，临床上的症状很多，每一症状对各病、证的都有诊断意义，但不一定是一对一的直接关系，即一个症状对多种病或证，具有不同的诊断价值，每一个病或证的诊断，则往往需要根据多种临床表现才能明确。为此，对每一症状对某一病证辨证的贡献度，以分值的方式进行界定各证的诊断的通用值，即当各症状对各辨证要素贡献度之和达到或超过时，则这些辨证要素的诊断成立。这种模式比较客观具有临床参考价值，但问题是中医临床辨证思维过程体现的不太充分，应用难度大。

　　国内对中医诊断推理的研究主要基于个人经验的总结，这些总结颇具经验价值，具有形象性、概括性、融通性、理论性的特征，但缺少实证。国外研究则侧重于从认知心理学的角度去考察医疗诊断推理能力背后的机理问题，他们对医疗诊断推理能力背后机制的探讨主要从信息加工的观点出发。

　　参考文献

　　[1] 马骥.高等中医药教育人才培养模式的探索与实践.中医教育, 2009,28(4):1-3.

　　[2] 张英剑.医学生临床实习阶段面临的问题与对策[J].西北医学教育.2006,1(014):491-497.

　　[3] 郑仁宗“.计算机诊断”和临床推理. 医学与哲学，1984，3:5-11.