皖南地区2006年一起人传“粒细胞无形体病”疫情

【摘要】 目的 描述人传“粒细胞无形体病”疫情的流行病学特征和临床特征。方法 搜集疫情发生地的全部病例，采用描述性流行病学方法分析疫情的流行病学特征和临床特征，并与以往报道的蜱传“人粒细胞无形体病”临床特征相比较，分析感染的危险因素。结果 人传“粒细胞无形体病”具有该病高热、wbc和plt进行性下降等典型临床特点，热程1～6 d。潜伏期4～13 d，中位数为7 d。与死亡病例(首例病人)病后有过密切接触的人员感染率为14.3%。与病人在危重时有过密切接触者发病率为23.1%。8例续发病例血标本检测到嗜粒细胞无形体16s rrna基因,恢复期血清特异抗体igg阳转，滴度1∶64～1∶128。结论 这是迄今首次报告的人传“粒细胞无形体病”疫情，也是首次报告“粒细胞无形体病”可造成医源性感染。该病在早期病情较轻时可能没有传染性，与病人在危重时有过密切接触者被感染的可能性较大，应加强隔离和防护。

【关键词】 粒细胞; 流行病学研究; 感染

epidemiological characteristic of epidemic situation about the humaninfected granulocytic anaplasmosis in southern anhui cheng zhouxiang1, yang xiaoxiang1, li qun2, he jiangang1, dou zhengdong1, wu jiabing3, yu yanlin4, wang fei1. center for disease control and prevention, wuhu 241000, china; for disease control and emergency response, chinese center for disease control and prevention, beijing 100050, china; center for disease control and prevention, hefei 230061, china; an hospital of wannan medical college, wuhu 241001, china

　　【abstract】 objective to describe the epidemiological and clinical characteristics of epidemic situation about the humaninfected granulocytic anaplasmosis. methods the whole cases were collected which had occurred in this epidemic. then the epidemiological and clinical characteristics were analyzed by descriptive epidemiology, compared with the clinical characteristic of previous tickinfected human granulocytic anaplasmosis. at the same time, the risk factor of infection was analyzed. results the cases had the typical clinical characteristic, such as hyperpyrexia, progressive falling of wbc and plt. the fever process was 1～6 days, the incubation period being 4～13 days and its median 7. the infection rate of the persons who had close contact with the first case during his or her illness was 14.3%. the attack cases among the persons who had close contact with the first case when he or she was in a critical condition were 23.1%. the blood sample from 8 secondary attack cases was tested positive about the 16s rrna gene of granulocytic anaplasma. the specific serum antibody was seroconversion in convalescence and its titer was 1∶64～1∶128. conclusions this is not only the first report about humaninfected granulocytic anaplasmosis but also the first one that granulocytic anaplasmosis can result in iatrogenic infection. there is even no infectiousness in the early light situation of disease, but the possibility of infection increases if people have close contact with patients when their illness is serious. therefore, isolation and protection have to be practiced.

　　【key words】 granulocytes; epidemiologic studies; infection

　　“人粒细胞无形体病”(human granulocytic anaplasmosis，hga)(以前称“人粒细胞埃立克体病”[1])是一种人类新发传染病。1994年在美国明尼苏达州杜鲁士首次发现一种不同于查菲埃立克体的感染，病原体主要侵犯中性粒细胞，被命名为人粒细胞埃立克体(human granulocytic ehrlichiosis,hge)[2]，此后美国[3]、斯洛文尼亚[4]、比利时[5]、澳大利亚[6]、意大利[7]、瑞典[8]、德国[9]等欧美国家都有病例报道或有流行病学资料证实该病原体感染。2001年高东旗等[10]在大兴安岭地区开展人群埃立克体感染的调查，结果首次在亚洲从人血中扩增出人粒细胞埃立克体16s rrna基因片段。初步认为我国大兴安岭地区存在人粒细胞埃立克体感染人群。但以上报道所有的病例或感染者都有蜱叮咬史，传染源是野外动物。2006年11月安徽省芜湖市y医院收治10例“人粒细胞无形体病”病例，由于其中后9例均是与首例病人有密切接触的医务人员或陪护亲属，且无蜱叮咬史等可能的传播途径，目前认为这起疫情是全球首次发现的人传“人粒细胞无形体病”疫情。使人类对人粒细胞无形体病的流行病学特征又有了进一步了解和认识。现将这起疫情的流行病学和临床特征做一描述。

　　1 对象与方法

　　1.1 病例临床资料 来源于芜湖市y医院。

　　1.2 现场流行病学调查

　　1.2.1 病例定义 因急性发病，发热(t≥38 ℃)，外周血白细胞(white blood cell,wbc)和血小板(platelet count,plt)均下降的病人，可合并多脏器功能损害，具有可疑动物或首例病例接触史并发病的病人，以及与这些病例在诊疗过程中接触并具有以上类似病症的病例，实验室检验结果符合粒细胞埃立克体感染特征[11]。

　　1.2.2 个案调查 根据以上病例定义搜索病例，并对符合定义的10例病人或其家属开展调查，调查重点内容为发病前可能的暴露因素、发病经过、诊疗过程、接触者、接触方式、接触时间、个人防护情况、年龄、职业、生活环境和首例病人可能的动物接触史。

　　1.2.3 病例密切接触者调查 内容基本与病例相同。

　　1.2.4 病例资料描述性流行病学分析 发病时间分布，病例的性别、年龄、职业分布，地区分布。

　　1.3 样品采集和实验室检验

　　1.3.1 首例病人(死亡病例)血清 送安徽省疾病预防控制中心，免疫荧光法检测流行性出血热igg。

　　1.3.2 继发病例和对照样本 继发病例病后每隔3 d采取抗凝血2.5 ml和不抗凝血5 ml，采取病例早期咽拭子样3 ml，病程中后期尿液2 ml。密切接触者血清标本216人份(153人)，自然人群血清标本40份(40人)，检测特异抗体和核酸。送安徽省疾病预防控制中心和中国疾病预防控制中心进行病原学检测。

　　1.3.3 病例白细胞形态学检查 吉姆萨染色观察白细胞内包涵体。

　　2 结果

　　2.1 临床特征

　　2.1.1 临床症状 所有病例均有畏寒和发热，最高体温都超过39 ℃，如果不进行对症处理，则高热不退。大多体温39.5 ℃，最高40 ℃。病例的热程在1～6 d，中位数为4 d。大多数病例(7/10)有腹泻。在发病后1～4 d出现，多为1～2 d,大多数每天腹泻3～4次，多的有5～6次。见表1。1例进展成急性呼吸窘迫综合征(aucte respiratory distress syndrome,ards)，合并弥散性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation,dic)死亡。表1 皖南地区人粒细胞无形体病疫情临床症状出现频次

　　2.1.2 临床检验结果 所有病例均先出现血液系统的改变，wbc和plt均出现进行性下降，wbc多为2.0×109/l～3.0×109/l、中性粒细胞比例减少多见 ，部分可见异形细胞，plt多为30×109/l左右;尿常规检查4例尿蛋白阳性，可有血尿和颗粒管型;7例出现酶学改变，肌酶和肝酶升高，如乳酸脱氢酶、转氨酶(alt和ast)异常，心肌酶谱升高(同工酶正常)等;肾功能异常出现较晚，且不是很严重(包括死亡病例)。

　　2.2 流行病学调查资料分析

　　2.2.1 发病时间分布 首例病人10月18日发现自己被野兔身上的草蜱咬伤右踝关节内侧，10月21日上午在家衣橱中捕杀一窝老鼠，并清理和清洗部分被老鼠污染的衣物。10月30日晚20：00发病，10月31日在该村卫生室就诊，11月3日晚21:00到x县人民医院治疗，11月4日中午转往芜湖市y医院就诊，初步诊断为“流行性出血热(少尿期)”。11月5日凌晨患者存在多脏器衰竭，11月5日6：55死亡。

　　从11月9日起陆续出现新病例，在12日出现发病高峰(4例)，后逐渐下降，见图1。

　　2.2.2 性别、年龄、职业分布 10例病例中，男性6例，女性4例。职业为：农民5例，医务人员4例，教师1例。年龄在25～67岁之间，其中20～年龄组4例，30～岁组3例，40～、50～、60～年龄组各1例。

　　2.2.3 地区分布 10例病例中，宣城市x县新杭镇6例，芜湖市y医院4例。

　　2.2.4 密切接触者情况 经宣城、芜湖两市疾病预防控制中心对所有密切接触者进行追踪、隔离观察及医学观察，结果共搜索与死亡病例(首例病人)病后有过密切接触人员共63人，亲属21人，医护人员42人(y医院24人、x县医院16人、村医2人)，其中9人陆续发病，4人为y医护人员，5人为病人亲属，感染率14.3%。在y医院有过密切接触者39人中，发病9人，发病率为23.1%。与首例病人仅在病情尚不危重，未转入y医院之前密切接触者24人没有发现续发病例(χ2=4.7,p<0.05)。提示此阶段病人不具备传染性或传染性不强，在y医院与死亡病例危重时有过密切接触是发病的危险因素。

　　与9例续发病例的密切接触人员有90人，其中亲属朋友48人，医护人员42人(y医院20人、x县医院22人)。所有密切接触者经医学观察14 d，未再发现类似病例。

　　2.2.5 潜伏期估计 首例病人10月18日被蜱叮咬,21日接触老鼠,30日发病。因为人粒细胞无形体病通常是蜱传疾病，所以推算潜伏期为12 d。

　　9例续发病例在y医院与死亡病例危重时有过密切接触时间在11月4日或5日，发病在此接触后4～13 d之间，中位数为7 d，主要集中在7～9 d，占66.7%(6/9)，见图2。

　　2.3 实验室结果

　　2.3.1 首例病人(死亡病例)血清流行性出血热免疫荧光抗体igg(-)

　　2.3.2 继发病例实验室结果

　　2.3.2.1 排除可能的病原体感染的有关检验 11月15日～17日共5例病人血清标本流行性出血热igm抗体阴性(elisa法)。11月17日采集的7例患者血清除一人流感igg(+)外，检测sars、流感、副流感、柯萨奇、呼吸道合胞病毒、腺病毒、支原体、衣原体igm、igg抗体，均为阴性。7例患者咽拭子样本流感通用型、b型、h5核酸检测均阴性。斑疹伤寒、斑点热、恙虫病核酸检测均无特异条带扩增。 能引起出血热的病毒如沙粒病毒属、丝状病毒(埃博拉病毒、马尔堡病毒)、黄病毒、布尼亚病毒(汉坦病毒、cchf病毒、立夫特谷热 )核酸和抗体均阴性。

　　2.3.2.2 病原体特异检测 11月24日，9位患者早期(发病后3～5 d)血清抗粒细胞无形体igm(1∶20)、igg(1∶64)抗体检测均为阴性，病后3 w对其中的5例病人恢复期血清进行了特异抗体igg检测，5例病人血清igg抗体均为阳性,其中3人阳性滴度1∶64，2人阳性滴度1∶128(呈4倍增高)。8位患者的血标本的无形体和埃立克体属16s rrna基因检测阳性,pcr产物经过测序分析验证与嗜粒细胞无形体16s rrna序列100%同源。白细胞形态学检查，1例病人白细胞内可见嗜粒细胞无形体桑椹包涵体。

　　3 讨论

　　3.1 这起疫情是嗜粒细胞无形体感染引起的 从临床特征上分析，10例病人均有急性起病、寒战、高热、体温超过39 ℃、相对缓脉、乏力不适、外周血wbc计数下降、plt下降，部分患者出现腹泻、肝功能损害、肾功能损害，少见皮疹。符合嗜粒细胞无形体病临床特点[2，12，13]。实验室检测排除斑疹伤寒、斑点热、恙虫病、能引起出血热的一些病毒等病原体感染。继发病例早期血清抗粒细胞无形体抗体阴性，恢复期转为阳性,血标本的嗜粒细胞无形体16s rrna基因检测阳性,pcr产物经过测序分析验证与嗜粒细胞无形体16s rrna序列100%同源。病人白细胞内可见特异性桑椹包涵体。这些资料表明这些病人符合嗜粒细胞无形体病的诊断标准[11]。虽然首例病人在早期临床上诊断为“流行性出血热”，也没有实验室结果支持为嗜粒细胞无形体病，但该患者有蜱叮咬史，潜伏期为12 d，符合该病潜伏期7～14 d(平均9 d)的特征[12～14]。其病程发展符合该病临床特点。与其密切接触者发生与其临床特点相符的病症。可以推断首例病人也应该是嗜粒细胞无形体感染。

　　3.2 这起疫情是一次罕见的、首次发现的人传嗜粒细胞无形体病疫情和医源性感染暴发 在此以前，嗜粒细胞无形体病已确认是蜱叮咬传播的人畜共患的新发传染病[1，8，13]。传播媒介是硬蜱属的一些蜱种[12，15]。在我国已经报道过的嗜粒细胞无形体病(埃立克体病)病例或流行病学调查发现的感染者中，也都有蜱叮咬史[10，14]。皖南这起疫情的9例续发病例都没有蜱叮咬史，也没有其他野生动物接触史，只是与首例病人在医院中有过密切接触，且发生医务人员感染。由此来看，嗜粒细胞无形体病的传染源可以是病人，传播途径可以是与危重病人近距离接触而非一定是蜱传。

　　3.3 人传嗜粒细胞无形体病临床特征和潜伏期与蜱传嗜粒细胞无形体病基本相同 这起疫情病人临床表现和体征以及实验室检验结果与以往报道蜱传嗜粒细胞无形体病没有特异性。病人潜伏期多为7～9 d，以往报道蜱传嗜粒细胞无形体病潜伏期为7～14 d(平均9 d)。病原体不同侵入部位和方式所引起的病理过程是否有差异有待研究。与危重病人近距离接触传播最可能的侵入途径是吸入或沾染粘膜和破损皮肤，而蜱叮咬多在四肢暴露部位。

　　3.4 病人作为嗜粒细胞无形体病的传染源的传染力大小因其处在不同病程阶段而不同 这起疫情与死亡病例(首例病人)病后有过密切接触人员感染率14.3%。但其中与首例病人仅在病情尚不危重，未转入y医院之前密切接触者24人没有发现续发病例。与病人在危重时有过密切接触者发病率为23.1%。提示这类病人在危重时应严格隔离，禁止病房内陪护，医务人员应加强卫生防护。

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