艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋CT表现调查
【摘要】 目的 探讨艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋ct表现。 方法 回顾性分析26例经临床及病理确诊的艾滋病合并肺孢子菌肺炎的螺旋ct表现。 结果 螺旋ct表现为双肺磨玻璃样改变22例、双肺索条状及网状影8例、碎石路征11例。少见的合并表现有双肺散布斑片状影、肺段实变、肺气囊、结节灶、肺大泡、气胸、少量胸腔积液、心包积液和纵隔淋巴结肿大。 结论 双肺磨玻璃样改变、网状影、碎石路征为艾滋病合并肺孢子菌肺炎的特征性表现，艾滋病人出现上述表现时应考虑合并肺孢子菌肺炎的可能性。
【关键词】 获得性免疫缺陷综合征；肺孢子菌肺炎；螺旋ct
analysis of spiral ct imaging in aids with pneumocystis pneumonia
chen bi-hua, liu jin-xin, gan qing-xin, et al. department of radiology, the 8th people抯 hospital of guangzhou,guangzhou 510060, china
[abstract] objective to study the sct findings of pneumocystis pneumonia(pcp) in aids. methods the sct imaging of 26 patients with pcp in aids were retrospectively patients were proved by clinic and pathology. results the sct images included with diffuse ground-glass opacity(n=22), diffuse reticular pattern(n=8),crazy-paving pattern(n=11). unusual findings inclueded patchy exudation,segmental consolidation, air containing cystic pattern,nodular,bullae,pneumothorax, a little of pleural,pericarditis, and enlarged mediastinal lymph nodes. conclusion the typical manifestations of pcp are diffuse ground-glass opacity, diffuse reticular pattern,crazy-paving the above appearances are showed in patients with aids,the pneumocystis pneumonia should be considered.
[key words] acquired immunodeficiency syndrome; pneumocystis pneumonia; spiral ct
肺孢子菌肺炎(pneumocystis pneumonia,pcp)过去称之为卡氏肺孢子虫肺炎(pneumocystis carinii pneumonia,pcp),肺孢子虫一直被认为是一种原虫，以后发现其dna与真菌非常接近，目前已将其列入真菌，更名为肺孢子菌肺炎［1］。肺孢子菌肺炎是获得性免疫缺陷综合征（acquired immunodeficiency syndrome，aids,艾滋病）患者中最常见的机遇性感染，在aids患者全病程中可经历一次或多次pcp的反复感染。现将我院在2005年1月至2008年6月收治的26例经临床及病理证实的aids合并pcp患者的螺旋ct表现分析如下。
材料与方法
1.一般资料 本组26例患者，男19例，女7例，年龄27～54岁，平均37岁。20例有不洁的性交史，4例有静脉注射毒隐史，2例有输血病史。临床症状与体征：发热26例，37～39.5℃；干咳21例，伴咳痰6例；进行性呼吸困难19例；26例有不同程度体重减轻。外周血cd4+t淋巴细胞计数1～88cell/μl（最低时计数）。全部26例患者均经纤维支气管镜活检及肺泡灌洗液检出肺孢子菌证实，其中2例血液和骨髓培养出马尔尼菲青霉菌、1例痰液培养出结核分支杆菌。
2.实验室检查方法 艾滋病诊断符合1993年美国国家疾病预防控制中心(cdc)及2004年中华医学会和卫生部联合颁布的《中国艾滋病诊断与治疗指南》的诊断标准。hiv-1抗体阳性由广东省疾病控制中心艾滋病确证实验室用免疫印迹法确诊。肺孢子菌检测用六氨银染色，病理组织用gsm染色。
3.影像学检查方法 ct扫描应用philips mx 8000全身螺旋ct机，全部26例患者均同时行常规螺旋扫描及薄层高分辨率(high resolution ct，hrct)扫描；增强扫描7例。
结 果
1.本组26例的胸部螺旋ct表现如下 1.1 典型表现：双肺磨玻璃样改变22例（84.6%）（图1），表现为双肺弥漫或斑片状密度增高，肺野透亮度降低，hrct可见病变以肺小叶为单位，互相融合，呈地图状分布，其中7例可见支气管气像。双肺索条状及网状影8例（30.8%）（图2），表现为双肺呈网织状纹理增粗，散布索条状影，hrct显示小叶间隔增厚及支气管血管束增粗。碎石路征11例（42.3%）（图3），表现为弥漫或斑片状磨玻璃影中，有小叶间隔增厚、小叶内线状影存在。
1.2其它少见征像包括：在上述病变基础上，合并双肺散布斑片状影6例、肺段实变3例（图4）、肺气囊3例（图5）、结节灶2例、肺大泡4例、气胸2例、少量胸腔积液3例、心包积液1例和纵隔淋巴结肿大5例。
2.26例患者经复方磺胺甲噁唑治疗后，24例症状好转出院，2例治疗后出现反复，最后出现多器官衰竭死亡。
3.26例纤维支气管镜活检病理结果 部分肺泡间隔增厚及纤维化，部分肺泡上皮增生，肺泡腔内见较多嗜酸性泡沫样渗出物，较少炎性细胞渗出（图6）;六氨银染色：肺泡腔内见少量圆形或新月形菌体。
讨 论
aids患者随着疾病的发展，其细胞免疫功能与体液免疫功能逐渐降低，常并发各种机会性感染，aids患者免疫抑制程度（以外周血cd4+t细胞数/μl作为衡量标准）与呼吸系统某些疾病的发生存在明显相关性，pcp典型发生在cd4+t细胞＜200 cell/μl[2]，本组26例患者cd4+t细胞＜100cell/μl。在肺组织或呼吸道分泌物中找到肺孢子菌即可确诊pcp，本组26例均经纤维支气管镜活检及肺泡灌洗液检出肺孢子菌。
aids合并pcp最常见的胸部影像学表现是双肺弥漫磨玻璃样改变，双肺网状影，以及磨玻璃样变与网状影混合形成的“碎石路征”[3～9]。本组螺旋ct检查发现26例中双肺磨玻璃样改变有22例（84.6%），双肺索条状及网状影8例（30.8%），碎石路征11例（42.3%）。究其病理基础[3，6，7，10]:肺孢子菌作为机会性感染病原体侵入患者肺部，主要停留在肺泡间质及肺泡腔内，引起肺泡性炎、肺间质炎以及小叶间隔增厚，在影像学上表现为磨玻璃样改变及网状线影。本组26例纤维支气管镜活检病理结果显示肺泡间隔增厚及纤维化，肺泡腔内较多嗜酸性泡沫样渗出物，与影像学表现吻合。由此可见，虽然磨玻璃样改变、网状影、碎石路征也可见于其它疾病（如肺泡蛋白沉积症、肺泡癌、其它急性间质性肺炎等），但这些征像确实是aids合并pcp具有特征性的影像学表现。
除上述两种最常见的表现外，文献报道提及最多的少见征像为肺气囊影，史恒瑞[7]等报道的18例中有4例肺气囊，本组26例中发现3例肺气囊。文献[11]提出pcp肺气囊影的形成机理不清，可能是机体对pcp感染的一种肺实质反应，表现为一种肺泡、肺间质性炎症和不同程度的纤维化，导致肺部结构的重新塑造而形成囊状或蜂窝状改变。本组其它少见征像包括双肺散布斑片状影6例、肺段实变3例、结节灶2例、肺大泡4例、气胸2例、少量胸腔积液3例、心包积液1例和纵隔淋巴结肿大5例，多数文献认为这些征像为合并其它感染所致，但本组只有2例合并马尔尼菲青霉菌感染、1例合并结核感染，其余病例未检出合并其他感染的明确证据。
总之，aids合并pcp的ct表现具有一定的特征性，螺旋ct（特别是hrct）对于本病的诊断及治疗效果观察有较高的应用价值。对于aids病人出现发热、干咳、进行性呼吸困难的临床表现时，应尽快做胸部螺旋ct加hrct检查，对双肺磨玻璃样改变、网状影、碎石路征的胸部表现应及时作出pcp的诊断，在做病原学确诊的同时应尽早对症治疗，以提高治愈率。
【参考文献】
1. 王爱霞.重视肺孢子菌肺炎的诊断和治疗.传染病信息，2005，18（2）：51-52.
2. 苏惠群，吴振华.呼吸系统影像鉴别诊断指南.北京：人民军医出版社，2005.7.
3. 赵大伟，张可，马大庆，等.艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的影像学表现.中华放射学杂志，2002，36（4）：351-353.
4. 王东，谢长浓，陈志聪.艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎影像表现分析.实用医技杂志，2004，11（9）：1692-1693.
5. 聂鹏，江铭.艾滋病合并卡氏肺囊虫肺炎的螺旋ct诊断价值.中国医学影像学杂志，2007，15（2）：104-106.
6. 张福平，孙清荣.肾移植后并发肿部感染的ct诊断影像分析.中国CT和MRI杂志，2007,5(1):53-54.
7. 史恒瑞，赵建民，江铭.艾滋病患者卡氏肺囊虫肺炎的影像学表现(附18例报告).实用放射学杂志，2005，21（5）:484-486.