临床医学中变与不变

　　临床医学以救死扶伤为己任，肩负着维护生命与健康的神圣使命。因此，临床医学务必体现其仁学特征和精品特质，严格践履医学人才培养的质量控制程序，培养具有胜任能力、思维敏捷、道德高尚的医学人才。临床医学转型发展务必要培养医生的哲学思维能力，以适应临床医学的系统性转型。哲学是理论化与系统化的世界观和方法论，也是“变与不变”的思维整合过程。任何变化都不是问题，而如何变化则是每位医生最迫切需要考虑的问题。因此，掌握事物发展变化规律，领悟“变”与“不变”的内在联系，探讨临床医学中的思维整合也是医学转型发展的重要环节。

　　1“变是为了不变”是事物发展的终极目标

　　1.1“教是为了不教”是医学教育的最高追求

　　合格的医生首先要有扎实的医学基础知识、基本理论和基本技能。因此，掌握知识是临床医学的第一步，要有“知识就是力量”的理念。然而，由于个人知识的局限，教师是无法讲授所有的医学知识，教师的知识范围决定了学生的知识水平，难于青出于蓝而胜于蓝。而且，大学教育就像一个有固定容积的箱子，五年的大学生活就是不断向这个箱子装入知识，但由于时间的有限性与知识的无限性，所教授的知识总是有限的，而教授如何猎取和运用知识的能力才是根本。将科学为中心向系统为中心模式转化，也要将“知识就是力量”的理念进一步发展成为“知识的运用才是力量”，这是一个知识层次提升的过程。学习知识是为了运用知识，如果知识仅作为收藏就没有力量，从知到用原本就是一个艰难的过程，而对医生来说又是一个无法回避的过程。因此，医生不应仅掌握某些技术和技巧，而更应具有符合时代特征的创造理念，开发自身内在潜能、培养岗位整体素质。例如，刚进入临床的年轻医生，常常习惯将医学知识与临床现象对号入座，却又常常遭遇挫折，就是因为知识运用能力缺乏，忽视了知识的有效应用取决于对患者个体化的领悟，同一种治疗可以适用于不同的疾病，而同一疾病也可以用不同的治疗方法。每个疾病都有其特征性症状，而同样症状并不一定是同一种疾病。

　　著名教育家叶圣啕曾说：凡为教，目的是达到不需要教”，这是现代医生所应树立的理念，也是临床医学教育的最终追求。这一观点冲破了习惯于强烈依赖记忆和灌输的传统教学观念，倡导学习方法培养，而非长期被动接受专业知识，培养独立猎取相关知识的能力也将成为医生终生学习的起点。转化式学习是最高层次的学习过程[2]，它可引导实现三个重要转化，即从死记硬背式学习转化成批判性思维，具备整合信息形成决策能力;从为获得专业文凭的学习转变为获取核心胜任能力，培养有效团队合作的能力;从被动地接受现行教育模式转变为创造性地利用全球资源解决具体问题的能力。转变传统信息传递式教学，向以知识搜索、分析、筛选和应用为主导的能力过渡，培养在解决具体问题过程中创造性思维和处理海量信息的能力。因此，掌握猎取知识的能力是教育的最高目标，将终生教育向终生学习的模式转化，从而适应现代医学迅猛发展的需求。

　　1.2“治是为了不治”是临床医学的终极理念

　　科学主导的教育模式下，人们习惯于寻找病因，并直接加以对抗。例如，外界致病菌在机体抵抗力低下时，可引起感染疾病，治疗的直接作用就是使用抗菌素杀灭外来细菌，以消除对机体的不良影响，无可非议，这是科学的治疗方法。然而，任何治疗过程或药物均有其治疗的局限性和不良作用，临床治疗是以消除疾患为目的，但消除疾患并非只有临床治疗，首先可以通过机体内部防御系统的自身调节，其次是医疗手段的干预以协助恢复，其目的是辅助机体达到有效杀灭外来细菌的能力，并以消除病变而不损害其他组织或器官功能为治疗的基本原则。由于医学的特异性以及干预能力的局限，医生不得不考虑治疗过程的利弊关系，只注重治疗效果而忽视治疗损伤的行径在临床上是值得深思的问题3。因此，医生面对疾病，首先是决定用不用治疗，然后才考虑什么是对患者最有利、最合适的治疗方法;一旦病情控制，就应尽早恢复机体的自然状态。因而，适时掌控“治与不治”的准确时段，体现了医生的职业素养和技术水平，好的外科医生知道如何不做手术;而好的内科医生也应该知道如何不进行治疗。

　　自然状态必定优于人工状态，但没有人工调控也不行，疾病就是机体内部的动态平衡发生紊乱，不足以维持机体的生命活动，而临床各种治疗手段就是对机体进行人工干预的过程，其根本目标在于恢复和维持机体的自然平衡状态。例如，休克时经常会使用升压药维持血压，然而医生一定要知道升压药是不得已而为之举，决不能认为升压药维持血压正常就万事大吉了;而是要在升压药辅助下恢复机体的自然状态，随自然功能改善而逐渐减少或停止升压药治疗才是目的。临床常见的误区在于缺乏临床诊疗中的整体思维能力，注重技术的绝对作用而忽视治疗的目的。从医学转型的宏观来看，医学不能只限于治疗，而应延伸到促进和维护健康，面对慢性病对医学的挑战，医学必须从治疗转向预防，从以治疗为主的体制转向以预防为主的体制，转化医学不仅是基础医学向临床医学的转化，也包括临床医学向预防医学的转化。因此，“治疗是为了达到不需要治疗”也是医学发展的终极目标。

　　1.3“管是为了不管”是医学人文的根本目标

　　医学人文涉及法律、伦理和人性化层面。法律的动因源于医疗的不规范行径。古代医学崇尚仁心仁术，因为技术较弱而更加重视关怀，无需法律的严格把关;而现代医学以技术主体化为特征，因而人文逐渐衰退，包括过度医疗、炫耀性医疗等。为维护患者的利益，针对不良医疗行为的法律规范不断出台，希望通过严格的法律手段来控制医疗上的非人性化行为。虽然法律与伦理契合的“精确度”难以掌控，但这并非是给医疗设置障碍和出难题，而是希望促进医疗机构在难以解决的问题面前，寻找解决问题的方法，提升医学自身的仁学元素，从而不再需要强制性的“医疗管制”手段来规范医疗行为。管制不是目的，目的是不需要管制。例如，《刑法》对医疗事故罪处三年以下有期徒刑或者拘役;《执业医师法》对违反规定者给予警告或责令暂停执业活动，甚至吊销其执业证书等处罚。然而，法律管制的目的并非是处罚和判刑，而是希望没有医疗事故和无违规医疗行为。

　　人性化医疗具有一个极为广阔的空间，涉及多层次、多拐点的有机整合，不仅需要医务人员和广大患者的共识和努力，而且需要医疗和立法部门的顶层设计。医疗上的管理规范是修正医学偏差的工具性手段，而不是医疗法律的目的[5]，其初衷是惩恶扬善，促进和谐。管理的目的不是否定或消灭医学，而是推助医学提升自身能力，其运行的根本目标是形成医生内在的法律意识，从被动地遵守法律法规向主动地依法行医转化。医务人员需要提高自身医德修养，并逐步形成尊重患者权利的职业习惯。“管是为了不管”就是通过法律手段约束，建立医学的仁学规范，最终实现全社会和谐的医疗环境，使医学进入“免检单位”行列，从而不再需要外在的法律监督和评判，其最终指向“随心所欲而不逾规”的崇高境界。法律的终极目标虽然很遥远，但其理念的建立必将有利于法律、伦理和医学的有机契合与和谐发展。

　　2‘‘变与不变”的辩证关系是思维整合的基础

　　2.1“以不变应万变”的实质就是随时要变

　　以不变应万变是一种高层次的境界，不变的是原则，万变的是现象，我们要用不变的原则，来应对万变的现象。事物内部是有所变，有所不变，变与不变是同时存在的，当看到变的时候，就要掌握后面那个不变的规则，就是自然规律。人类生命体处于动态平衡状态，疾病也处于运动变化或进化中，机体之所以能稳定不变，是因为机体内部随时都在变化，这种变化就是维持稳定的自然规律，这个规律是不变的。临床医疗就是要对疾病过程进行阶段性调整，达到机体内部的稳定不变。例如，血压是循环状态的一种体现，心率是血压变化的敏感先锋，要维持血压不变，心率就要不断变化;而临床医生要有能力通过心率的改变，锁定变化的原因，及时给予必要的措施，从而维持血压的不变。因此，以不变应万变就是随时要变，“病万变，药亦万变”。同样，保持医疗环境的稳定也需要坚持和谐的原则，不断调整以求平衡。例如，面对当今医患关系紧张的情况，很多医生消极躲避，小心翼翼，对复杂疾病能不看就不看，尽可能少接触患者。这种保守不动的态度并不能有效缓解医患关系的紧张，单纯的依法行医也并不能解决严峻的医患纠纷问题。相反，消极不作为仍然具有法律风险，而积极主动应变才能加速双方契合，只有直面问题才能有效解决问题，变躲避患者为接触患者，在和谐的医患关系中实现和谐的医疗服务。现代医生的胜任能力包括要求医生不仅仅是医疗保健的提供者，也是患者医疗的决策者。

　　2.2站在不变的立场上去变才是合理的变化

　　变与不变是关于选择的智慧，站在不变的立场上去变才是合理的思维方式，临床医疗中如何变化是每位医生都要面对的难题，笔者提出三个原则：第一是权不离经，就是不离原则，任何临床诊疗都有基本的技术规范，是医疗的守则，管理中不论方法如何改变，都不能超越这个规矩，要有原则地应变，不能无原则地乱变。第二是权不损人，即所有的临床决策不可以损害患者的利益，否则就失去了和谐原则，让患者受到伤害是不公平的，遭受到患者的抗拒也是合理的。任何人都不能凭借自己手中有权，随意去变，这种心态是患者无法接受的。这一原则反映在治疗上，就是局部变化调整不损害整体平衡，治疗机体病变不能损害其他器官功能。第三是权不多用，就是审慎使用各种临时应急的人工调控手段，临床有诊疗常规也有特殊处置，但特殊不能大于常规，经常变就表示原来的很不成熟，说明原来的规范有问题，例如，失血性休克以改善微循环为原则，给予输血、输液等治疗，但要防止容量过大引起的其他器官损害;必要时使用升压药，但升压药是临时辅助，不能作为常规目的。

　　推进医学法律与伦理的有机契合更需要有合理变化的思维。以不变的心态去变，就是掌握事物发展的“度”的范围，促进对立双方在一定条件下的转换和统—。例如，如何将医疗权在医院、患者与家属之间进行分配，是当今社会焦点问题之一[6]。医患合作决策治疗是临床医疗的主流模式，即使医生认为自己具有诊疗优势，也要通过患者的认知而实现决策治疗的一致性。否则，医务人员未尽到告知义务而造成患者的损害，医疗机构应当承担赔偿责任。例如，患者需要手术治疗，知情告知过程中，除了拟行手术的告知以外，一定要让患者了解非手术治疗的其他替代治疗方法，并详细解读各种治疗方法的可能性和危险性等，把替代治疗的选择权交给患者，即在医生的专业指导下，患者权衡利弊做出科学合理的临床决策。而医生直接就说“你的病必须手术，没有别的好办法”，常常会导致潜在的法律风险，因此，替代治疗的告知也是当今临床医疗过程中的一种哲学思维。

　　2.3“求新求变”是一种手段而不是目的

　　创新是一种科学精神，同时创新精神又要以遵循客观规律为前提，创造一定是新的，新的不一定是创造，有意义和价值的创新才是创造[7]。然而，技术主体化趋势使“求新求变”成为创新精神的中心，认为新的就是好的，旧的就是坏的，这是个最可怕的观念。很多人过分迷恋新技术，轻视常规技术，过分追求变化，而忽视根本目的，在技术创新过程中存有诸多误区。很多科研成果是脱离临床实践的“实验室研究”，不能实现临床转化，甚至有人将不切实际的“创新”成果强行应用于临床。例如，基因治疗是医学上的创新，但在数百个基因治疗试验中，至今还没有任何一项能毫无疑义地证明具有临床疗效。尽管人们承认科学探索的曲折性，但也应当警惕技术创新的负面影响，警惕那些炫耀性的承诺对其追逐者产生的消极作用，甚至做出有悖于科学和患者最佳利益的错误决策。

　　最早的《易经》也叫《变经》，因为它是研究变化的道理，但这也常常会误导人们的思维，认为“一切一切都在变，只有变是不变的”，这种话听起来很有道理，但却不堪一击。实际上，自然中的80%是不变的，变化的部分仅占20%。就医学来讲，绝大多数传统的医疗原则是不变的或仅有局部改进而已，完全的改变只是很小一部分，而且要小心改变。如果绝大多数技术都改变原有的特征岂不是改变了医疗本身的性质。因此，临床医学要慎防求新求变中的思维误区，严守医学的道德底线。如何看待医学新发展需要医生们内在的思维沉淀，新技术是传统技术的发展而非替代，是在新的层面上实现以旧技术为基础的新发展。然而，不加批判地接受各种新技术，盲从于高新技术的临床应用是一种危险的医疗行为。例如，微创技术是一种以减少损伤为宗旨的新技术理念，但并非所有手术都适应微创，更不是所有医生均可以实施微创手术[8]，而需要个体化选择，笔者不否认医学领域的新成果，但务必提醒人们应以更严格的科学态度谨慎应用新技术。

　　3结语

　　“道可道，非常道”提示宇宙有两个道，即“常道”和“非常道”。非常道是现象，瞬息万变;而常道是本体，永远不会变，科学上称为绝对宇宙。人们往往只相信看到的东西，而忽视看不到的本质，变化后面不变的“常”才是自然规律。变与不变是事物发展的过程和趋势，通过—系列的变化，最终在新的层面达到新的平衡，如此循环往复，生生不息。变与不变是事物发展的动力和源泉，变化是推进事物发展的动力，不变就是寻求事物内部的联系和共性，以求统一，也就是和谐。变与不变是事物发展的状态与形式，事物是遵循不变的规律而变化和发展的，变与不变是事物的两种状态，(下转第24页)症患者并非由于癌症侵袭而死，而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由于绝望而自杀[9]。在这种心理状态下要求安乐死，能说他是理性的吗?理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就说他的选择是理性的，这显然已经为现代医学所证伪。

　　另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。

　　3权利的限度

　　当今社会是一个权利话语日益盛行的时代，任何主张和要求都被冠以“权利”字眼以求获得正当性，这不可避免地带来了权利泛化的结果。当然，绝大多数主张“权利”的要求都是合理的，但这并不意味着权利及其话语没有限度。首先，就权利本身来说，不存在绝对的权利，权利有可能被其他的权利主张或其他更具正当性的理由所压倒，甚至有可能被功利的考虑所压倒，当然后者的门槛极高且总体上权利是优于功利的[12]。其次，也并不是所有的主张都可以上升为权利。在笔者看来，“死亡的权利”就是这样，当自主的这一价值遇上了人类生命这一固有而普遍的价值，在道德层面上，这一权利是否成立就不是那么显而易见了;在制度层面上，“死亡的权利”是否成立更要受到不同社会的文化传统、价值目标和社会心理等方面的影响，并不是单纯基于权利的相互独立又不可分割，相互对立又相互依存[]，始终保持一定的张力，避免从一个极端走向另一个极端。领悟变与不变之间的辩证关系，有助于提高医疗群体的临床决策能力，适应新医学模式转型，规范医疗行为，规避医疗风险，促进医患合作式诊疗模式的改革与发展。症患者并非由于癌症侵袭而死，而是由于心理压力，不愿接受治疗而死，甚至由于绝望而自杀[9]。在这种心理状态下要求安乐死，能说他是理性的吗?理性是一个错综复杂的概念，仅仅基于一个具有行为能力的成年人的自愿选择这一点，就说他的选择是理性的，这显然已经为现代医学所证伪。

　　另外，很多人选择安乐死，是因为难以忍受疾病所带来的疼痛、生命质量严重下降，然而随着医学的发展，通过姑息治疗(palliativecare)，就能有效地解除大多数绝症患者的痛楚，打消他们由疼痛而引起的恐惧和绝望。事实上，调查显示，姑息治疗使俄勒冈州的一些患者改变了他们要求协助自杀的主意[10]。对使用姑息治疗的医生的调查显示，大多数调查者不支持安乐死和协助自杀。

　　3权利的限度

　　当今社会是一个权利话语日益盛行的时代，任何主张和要求都被冠以“权利”字眼以求获得正当性，这不可避免地带来了权利泛化的结果。当然，绝大多数主张“权利”的要求都是合理的，但这并不意味着权利及其话语没有限度。首先，就权利本身来说，不存在绝对的权利，权利有可能被其他的权利主张或其他更具正当性的理由所压倒，甚至有可能被功利的考虑所压倒，当然后者的门槛极高且总体上权利是优于功利的[12]。其次，也并不是所有的主张都可以上升为权利。在笔者看来，“死亡的权利”就是这样，当自主的这一价值遇上了人类生命这一固有而普遍的价值，在道德层面上，这一权利是否成立就不是那么显而易见了;在制度层面上，“死亡的权利”是否成立更要受到不同社会的文化传统、价值目标和社会心理等方面的影响，并不是单纯基于权利的角度就能把它变成制度性存在的。认识到权利的限度，或许才是真正“认真对待权利”的开始。