剖宫产新生儿窒息的抢救配合与护理策略研究

　剖宫产新生儿同阴道分娩新生儿一样也可发生窒息，甚至发生率更高，胎儿娩出后1 min，仅有心跳而无呼吸或未建立规则呼吸时，手术、麻醉及护理人员必须训练有素，及时正确地给予抢救。因为窒息是围生期婴儿主要死亡原因之一，如果复苏不得力或不及时，即使婴儿存活，也会因长期缺氧而致永久的神经系统后遗症[1-2]。而抢救新生儿窒息成败最主要的关键是新生儿必须建立自主呼吸，在呼吸方面胎儿或新生儿窒息缺氧时总是由原发性呼吸暂停发展到继发性呼吸暂停，而原发性呼吸暂停仅需极少帮助甚至无需帮助也能自行恢复呼吸，但继发性呼吸暂停在没有外界正压帮助下就无法恢复自主呼吸[3]。因此医护工作者在处理新生儿窒息时均可按继发性呼吸暂停处理，适当给予新生儿正压呼吸，以免延误了新生儿自主呼吸的建立，从而增加了复苏成功和减少脑损伤的机会。
　　1 临床资料
　　本院2011年1月-2012年12月剖宫产新生儿1122例，窒息发生率约为3%左右，本组34例中，轻度窒息（1 min内Apgar评分4～7分）24例，重度窒息（1 min内Apgar评分0～3分）10例。
　　2 新生儿窒息原因
　　2.1 母体因素 应用麻醉药、低血容量、低血压、过度通气、通气不足、贫血、妊娠高血压综合症、胎盘功能障碍、高龄产妇、感染、免疫障碍、遗传缺陷等，可致胎盘血流障碍，胎儿宫内缺氧，如长时间未能纠正，会使胎儿呼吸中枢受损，从而导致新生儿窒息的发生。
　　2.2 胎儿因素 各种药物对胎儿呼吸的抑制、多胎、脐带过长或过短、脐带打结脱垂、宫内发育不良、畸形、羊水异常等。
　　2.3 新生儿因素 早产儿、低体重儿、误吸、各种疾病、畸形。
　　2.4 本组病例为剖宫产新生儿，在出生时由于胎儿的胸肺缺少了产道的挤压作用，致使在新生儿呼吸道内的羊水和黏液潴留，增加了气道阻力，妨碍自主呼吸的建立，并且也增加了误吸的危险。
　　3 临床表现
　　3.1 胎儿宫内缺氧表现早期胎动增加，胎心率增快；晚期胎动减少甚至消失，胎心率减慢或不规则；羊水呈绿色、黄绿色或含有胎粪。
　　3.2 新生儿窒息表现运用Apgar评分法，针对新生儿心率、呼吸、喉反射、肌张力、皮肤颜色进行评分，0～3分为重度窒息，4～7分为轻度窒息，8～10分为无窒息。
　　4 术前准备
　　对于每一次剖宫产即使预计正常，也要做好复苏准备：（1）每一例剖宫产都应有熟练掌握复苏技能的人员在场；（2）准备全套复苏器械，并使之处于完好备用状态；（3）远红外线辐射台，温度调至37～38 ℃，它能保持新生儿恒定的正常体温；（4）复苏药品，如肾上腺素、多巴胺、碳酸氢钠、甘露醇、纳洛酮、地塞米松等；（5）复苏要及时。另外手术室的医护人员不仅要知道各自该做什么，而且要熟练去做，配合默契，平时要注重强化技能学习和训练。
　　5 抢救配合与护理
　　5.1 胎儿宫内缺氧时，应给孕妇吸氧，左侧卧位，遵医嘱给予葡萄糖、维生素C等，配合麻醉师做好麻醉，如麻醉后出现低血压，应置孕妇于左侧头低位，必要时将胎儿移向母体左侧，动作要敏捷，安全。
　　5.2 在抬头娩出、胎肩未娩出子宫切口前手术者即用手挤净鼻咽部黏液和羊水，然后再娩肩，在助手断脐的同时，用新生儿吸痰管吸出咽部及鼻腔的黏液和羊水，以免发生吸入性肺炎。当确认呼吸道通畅而仍未啼哭时，可用手轻拍新生儿足底刺激啼哭以助肺扩张。若胎儿娩出后不能建立自主呼吸，仅有心跳，要立即进行抢救复苏，迅速用纱布擦干新生儿身上的羊水，放到辐射保温台上，摆好体位。
　　5.2.1 保持呼吸道通畅 抢救时，新生儿取仰卧位，可在其肩胛下垫一块敷料，将肩部抬高2.0～2.5 cm，颈轻度后伸[4]。
　　5.2.2 建立呼吸，增加通气 如果呼吸道通畅后仍无呼吸，应立即促进自主呼吸，可给予短暂刺激，如拍打足底或快速有力地拍打背部，挤压胸部，对原发性呼吸暂停通常1～2次能刺激呼吸。如果仍无呼吸，应立即进行下一步抢救[4]。
　　5.2.3 简易气囊面罩人工呼吸 将面罩对准患儿口鼻部挤压气囊，用力要均匀，不可过大，以患儿腹部微微隆起为准，20～30次/min，一般轻度窒息新生儿都可恢复。如仍无呼吸，且Apgar评分0～3分，应按新生儿重度窒息抢救[5]。
　　5.2.4 气管插管 重度窒息又称苍白窒息，缺氧严重，需立即行喉镜在直视下气管内插管并给氧。而插管时，有一位配合默契的助手显得非常重要。足月新生儿用1号喉镜片，早产儿用0号喉镜叶片。根据新生儿体重情况选择气管导管及插入深度。插管者站在新生儿头侧，使其颈部适当仰伸，一手拇指推开新生儿的下唇及下颌，另一手持喉镜插入声门，随后取出管芯，置入口塞，小心退出喉镜，保留插管，可用长胶布将口塞、导管一并固定于口旁。插完管后即吸出阻塞气管的分泌物，接上复苏囊开始人工呼吸，直到恢复自主呼吸方可停止[6-8]。
　　5.2.5 维持正常循环 如心率少于60次/min或心率60～80次/min且无上升趋势，甚或心跳停止，应立即经100%氧气进行有效人工通气15～30 s后给予胸外心脏按摩。双手拇指法或单手双指法按压两乳头连线与胸骨交接下方即胸骨下1/3，按压压力要适当，一般使胸骨下陷深度为1.5～2 cm，频率为120次/min左右。胸外按压时最好三人参与抢救，一人位于新生儿头侧面罩给氧，另两人位于新生儿左右侧或足端进行胸外按压或给药。多数患儿能在短期内建立自主呼吸，然后给氧吸入。
5.2.6 药物治疗 如新生儿呼吸有药物抑制情况，应遵医嘱使用纳洛酮。无药物抑制时评价心率，如心率低于60次/min，应按压心脏，无好转，遵医嘱使用肾上腺素，必要时每5 min重复一次，心率大于100次/min时停止给药。
　　5.2.7 病情观察 严密观察新生儿生命体征：出生时Apgar评分正常的新生儿也会突发呼吸抑制，复苏成功后有时还会反复，因此巡回护士有必要严密观察新生儿。（1）意识状态、呕吐物及面色；（2）呼吸观察呼吸频率、节律、深浅度，有无吸气三凹征，呼气性呻吟；（3）心率；（4）肌张力及对刺激的反应。
　　5.2.8 其他对症处理如保暖、遵医嘱给予抗生素治疗、纠正酸中毒、扩容、早期干预。在实施抢救过程中要求做到药物、剂量、用法、时间准确无误。
　　6 体会
　　复苏步骤按ABCDE进行，A：尽量吸尽呼吸道黏液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循环；D：药物治 疗；E：评价。新生儿评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标[9]。临床恶化顺序为皮肤颜色、呼吸、肌张力、反射、心率。复苏有效顺序为心率、反射、皮肤颜色、呼吸、肌张力。
　　本组中1例出生时Apgar评分正常的新生儿10 min后突发呼吸抑制，经及时发现复苏成功；1例脊柱术后孕妇全麻剖宫产一新生儿轻度窒息，经复苏成功；1例胎儿胎心监测晚期减速、胎心率80～120次/min经急诊剖宫产，产下一重度窒息儿，经复苏成功；1例胎儿宫内窒息、胎心率80次/min急诊剖宫产，新生儿未能复苏成功。1例前置胎盘早剥，胎儿宫内窘迫，胎心率90次/min急诊剖宫产，新生儿未能复苏成功。
　　本人认为新生儿窒息复苏ABC最重要，其中A是根本，B是关键。新生儿娩出时Apgar评分4～7分者应立即刺激自主呼吸配合简易气囊面罩人工呼吸复苏；阿氏评分0～3分者应立即气管插管、吸净气管内分泌物后加气囊正压通气，经上述措施如患儿尚未建立呼吸，心率仍低于60～80次/min，应立即进行胸外按压，同时给予药物辅助复苏[10]。如1：1000肾上腺素、乳酸钠林格氏液或生理盐水；有酸中毒表现者，给予5%碳酸氢钠2 ml/kg脐静脉缓慢注射；如果因使用麻醉剂而新生儿呼吸抑制明显者，可用纳洛酮，剂量为0.1 mg/kg，静注、肌注或气管导管内给药。
　　在整个抢救过程中，始终要注意对新生儿保暖。因为所有新生儿都容易丢失热量而受抑制，处于窒息状态下的新生儿其调节功能不稳定，更容易成低温状态，低温会导致低氧血症、高碳酸血症及酸中毒，妨碍有效的复苏[11]。同时要求做到及时、快捷、有效、分秒必争，5 min及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切，要尽可能在5 min内改善Apgar评分，进而降低窒息婴儿死亡率和减少后遗症的发生。
　　参考文献
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