治疗中医妇科异位妊娠的新途径论文（共3篇）
第1篇：从中医瘀论治妇科异位妊娠的临床疗效分析
凡孕卵在子宫体腔以外着床发育，称为异位妊娠。是妇产科常见的急腹症之也是孕产妇死异位妊娠以停经、下腹痛、阴道不规则出血为主要症状，是妇产科常见的急腹症之也是孕产妇死亡的主要原因之_。近十余年来，其发生率明显增高，约为3.94%，并有逐年增加的趋势。异位妊娠中最常见的类型为输卵管妊娠，约占95%以上。本病临床症状错综复杂，有的早期诊断困难，有的后期附件包块吸收缓慢，治疗颇为棘手。近年来，越来越多的医家认识到，血瘀与异位妊娠的发生、发展联系密切，并影响其预后。笔者从瘀论治异位妊娠收到明显临床疗效，兹述体会如下。
1溯本求源，血瘀是病机关键
中医古籍中无异位妊娠病名，根据其停经、少腹疼痛、腹腔内出血、腹腔内包块形成的临床表现，属于中医“妊娠腹痛”、“症瘕”、“腹中血瘀”、“胎动不安”等范畴。《证治准绳·女科·积聚症瘕》曰：“妇人症瘕，并属血病……宿血停凝，结为痞块。”《景岳全书·妇人规·症瘕类》曰：“瘀血留滞作症，惟妇人有之。”《医林改错·积块》曰：“气无形不能结块，结块者，必有形之血也。”
本病病位在少腹，与冲任、胞脉、胞络相关。其病因病机，主要是由于摄生不当，感染邪毒，或情志所伤，湿热蕴结胞脉、胞络，与血搏结，或新产、经行时当风受寒，房事不节，余瘀逆行胞脉、胞络，气血运行失畅，血瘀气滞，阻滞冲任、胞脉、胞络，孕卵运送受阻，或肾气欠盛，胞脉、胞络曲细偏长，冲任通盛欠佳，或脏腑虚弱，气血劳伤，气虚孕卵运送无力，使孕后胎元停于脉络，不能运达子宫体腔，而成为输卵管妊娠未破损的早期。胎元停于脉络，阻滞胞络气血，气滞血瘀，胎失血养而自殒，滞留脉络与血相结合成瘀，而成为输卵管妊娠未破损的晚期。胎元损伤脉络，致脉络破损，血液离经，气随血泻，离经之血积聚少腹成瘀，致气虚血瘀。由于瘀阻伤络，阴络受损，血自内溢，故见腹部满急而痛，愈溢则愈瘀，愈瘀则愈痛，痛甚则厥逆，瘀结少腹，日久而为症瘕。
由此可见，异位妊娠患者虽病因不同，证型各异，但其病机均有血瘀，感染邪毒、湿热蕴结、情志所伤、气虚、气滞皆可致瘀，而瘀血形成后更加阻滞气血，互为因果，交相为病。血瘀既是异位妊娠的重要致病因素，又是异位妊娠的病理产物，也是其迁延难愈的主要原因。胎元阻络、胎瘀阻滞、气血亏脱、气虚血瘀和瘀结成症是异位妊娠不同发展阶段的主要病理机转。少腹宿有瘀滞，冲任、胞脉、胞络不畅，或先天肾气不足，脾气虚弱，孕卵运送无力，此是发病之本，而气滞血瘀、瘀结成症是致病之标。气滞血瘀及气虚血瘀是异位妊娠基本病机，少腹血瘀实证是其病机本质。本虚是发病基础，标实是临床发病之关键，其中又以瘀阻胞络为要。
2分期论治，活血化瘀当贯穿治疗始终
《素问·至真要大论》曰：“坚者削之，客者除之……结者散之、留者攻之。”血实宜决之，血瘀存在于异位妊娠的各型及疾病发展的整个过程，在本病的发生、发展中占有重要的地位，活血化瘀是治疗本病的基本治法，应融合于临床辨证施治的全过程。
2.1未破损期：活血化瘀，杀胚消症孕后胎元停于子络，不能运达子宫体腔，而成为输卵管妊娠未破损期的早期。此时胎元尚存阻于子络，胞脉瘀阻，气血运行不畅，不通则痛，故少腹隐痛，_侧附件区压痛，或有包块，(3-HCG阳性。瘀阻冲任，血不循经，则见不规则阴道出血，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。治疗应活血化瘀杀胚，选宫外孕丨号方加味，常用药为丹参、赤芍、桃仁、蜈蚣、紫草、天花粉、三七。该方以活血化瘀杀胚为主导用药，方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，蜈蚣、紫草、天花粉、三七破血通络、杀胚消症。病情发展，瘀血阻滞致异位胎元失血滋养而自殒，见P-HCG阴性，此为输卵管妊娠未破损期的晚期，胎与血互结成瘀，瘀血阻滞胞络，瘀阻气滞，胎瘀互结，滞于子络，故见_侧附件区明显包块，舌质黯，脉弦细或涩。治疗应化瘀消症，选宫外孕丨丨号方加味，常用药为丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术、三七。该方在活血化瘀的基础上加强消症散结之力，方中丹参、赤芍、桃仁活血化瘀，三棱、莪术、三七消症散结。两方均以活血化瘀为主要治则。
2.2已破损期：益气养血，化瘀杀胚输卵管妊娠破损后，血液离经外溢而为瘀，瘀阻脉络，不通则痛，故仍见下腹痛，瘀血留结成症，故_侧附件区包块，压痛，舌质黯，脉细弦。此时虚实夹杂，正虚尚耐攻，治当攻补兼施，采用益气养血、化瘀杀胚法。选方：宫外孕丨号方加味；常用药：丹参，赤芍，桃仁，黄芪，蜈蚣，紫草，天花粉。注意化瘀不伤正，扶正不留邪，以达标本兼治的目标。破损日久，胎元已殒，则P-HCG阴性，络伤血溢于少腹，瘀结日久而成症，故见腹腔包块形成，症块阻碍气机，则下腹坠胀不适，瘀血内阻，故脉细弦涩。治当破血消症，选宫外孕II号方加味，常用药为乳香、没药、丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术。同时可随证加减：兼气短乏力、神疲纳呆，加黄芪、党参、神曲以益气扶正，健脾助运；若腹胀甚者，加五灵脂、枳壳、川楝子等以理气行滞。
3根据病情，合理选用活血化瘀药物
中医认为冲任不和、气血失调、气滞血瘀、孕卵运行受阻是本病主要原因，治疗以活血化瘀为中心，结合病期，辨证加减。在异位妊娠药物保守治疗的过程中，杀胚是治疗的关键。西药杀胚作用较为确切，但胚胎组织和血块吸收缓慢，影响输卵管形态和功能恢复，且不良反应较重，如白细胞下降、肝功能损害、口角炎等。中药活血化瘀杀胚，可以减轻症状，缩短胚胎死亡时间，促进胚胎和血块吸收，缩短住院时间，提高输卵管再通率。]现代药理研究表明：活血化瘀、消症杀胚类中药，可能通过加强妊娠输卵管黏膜的孕激素受体阳性表达，降低输卵管黏膜对胚胎容受性的途径，使异位妊娠组织无法从输卵管黏膜组织中吸收营养，从而促进异位妊娠胚胎组织的消亡。临床通常把活血化瘀药分为和血、活血、破血三大类。养血和血类：活血作用较缓和并兼有养血补血作用，如当归、川芎、赤芍、丹参、鸡血藤、三七等；活血化瘀类：活血作用较和血类强，如桃仁、红花、泽兰、五灵脂、蒲黄、苏木、益母草、川牛膝等；破血逐瘀类：活血作用峻猛，破瘀力强，如三棱、莪术、水蛭、穿山甲、大黄等。中国中医研究院西苑对34种传统活血化瘀药进行的药理研究表明，破血类作用最强，活血类次之，和血类最弱。异位妊娠在未破损期出现胎元阻络证，予活血化瘀杀胚剂，选用丹参、赤芍、桃仁加减，作用较轻；胎瘀阻滞证，予丹参、赤芍、桃仁、三棱、莪术加减，活血化瘀作用进一步加强；已破损期，瘀结成症，选用破血消症的丹参、赤芍、桃仁、乳香、没药、三棱、莪术，作用最强。其中桃仁、三棱、莪术、丹参能提高异位妊娠患者血浆纤维蛋白溶解酶和血浆胶原酶的活性，提高单核巨噬细胞系统功能，使包块周围机化的瘀血块和胚胎组织变软，分离消散，减轻病灶周围粘连，提高保守治疗的成功率，有利于输卵管再通和功能恢复。丹参凉血化瘀清热，有利于异位妊娠患者输卵管和其周围组织炎症消散，加速坏死组织吸收，促进盆腔血肿包块的吸收消散。具体应用，则根据异位妊娠的病期、主证、兼证、舌脉等，灵活加减运用。
4典型病例
4.1案一魏某某，女，31岁，于2014年10月15日入院。患者因停经45天、腹痛、阴道不规则出血7天收住入院。既往月经规则7/30，0-0-2-0，LMP9月1曰，量色质正常。患者10月5曰自测尿妊娠试验（+)，7天来无明显诱因出现阴道少量出血，伴腰酸，小腹隐痛，纳呆，二便调，舌淡红，苔薄白，脉弦滑。10月15曰查血p-HCG750IU/L，B超示子宫内未见妊娠囊、左侧附件区混合性包块(20mm*22mn)。妇科检查：宫体稍大软，后位，无压痛，双侧附件未及明显包块，压痛不明显。诊断：异位妊娠。患者因曾2次流产，担心手术影响日后受孕，临床符合保守治疗条件，要求保守治疗。辨证为异位妊娠未破损期，胎元阻络型。签署知情同意书后，以活血化瘀杀胚为法，予宫外孕丨号方加减：丹参10g，赤芍10g，桃仁10g，大蜈蚣1条，紫草20g，天花粉30g，川牛膝6g，五灵脂10g，鸡血藤15g，香附10g，陈皮6g，甘草6g。7剂，水煎后早晚温服。
—周后复查血P-HCG140IU/L，B超示左侧附件区混合性包块（15mm*17mn)，患者无明显腹痛，阴道出血量稍增多，夹小血块（留送病理检查提示：蜕膜样组织）。上方去鸡血藤、加乳香10g继服7剂后，复查血P-HCG15IU/L，B超示左侧附件区混合性包块（10mm*8mm)。患者因家务要求出院，出院后继服上方10天，复查血P-HCG转阴，B超示双侧附件区未见包块，肝功能、血常规检查无异常。
4.2案二胡某，女，28岁，于2015年7月10曰入院。患者因停经51天、腹痛、阴道不规则出血15天收住入院。既往月经规则5/25，0-0-1-0，LMP5月20曰，量、色、质正常。患者诉6月23日曾在本院查血P-HCG1680IU/L，15天来无明显诱因出现阴道少量出血，小腹隐痛，纳少，二便调。咋天8：00许右下腹曾剧烈疼痛约2小时，卧床休息后渐缓解，头晕神疲，舌质黯，苔脉细弦。7月10曰查血p-HCG138IU/L，B超示子宫内未见妊娠囊、右侧附件区混合性包块(21mm*19mm、盆腔见40mm*15mm液性日首区。妇科检查：宫颈举痛，宫体稍大软，前位，轻压痛，右侧附件及约2cm*2cm包块，伴压痛。经阴道后穹窿穿刺抽出5ml黯红色不凝固血液。诊断：异位妊娠。患者因未生育，要求保守治疗。辨证为异位妊娠已破损期，气虚血瘀型。签署知情同意书后，以益气养血，化瘀杀胚为法，予宫外孕II号方加减：丹参10g，赤芍10g，党参20g，黄芪20g，大蜈蚣1条，天花粉30g，炒20g，黄芪20g，大蜈蚣1条，天花粉30g，炒五灵脂10g，炒蒲黄10g(包煎)，陈皮6g，甘草6g。7剂，水煎后早晚温服。
一周后，复查血P-HCG50IU/L，B超示右侧附件区混合性包块(12mm*14mn)、盆腔见15mm*13mm液性暗区。患者无明显腹痛，阴道出血量少。上方加莪术10g、香附10g，继服7剂后复查血P-HCG12IU/L，B超示右侧附件区包块(7mm*9mm)。继服上方7天，复查血P-HCG转阴，B超示双侧附件区未见异常，肝功能、血常规检查无异常。
4.3按语2则案例分别属于异位妊娠未破损期和已破损期，病机分别为气滞血瘀和气虚血瘀，瘀乃是贯穿异位妊娠整个疾病过程中的主要病机，故治疗当从瘀论治。依据患者所处的病期、正邪主次，辨证采用活血化瘀杀胚和益气养血化瘀杀胚的方法，取得明显临床疗效。《本草纲目》曰：“五灵脂，足厥阴肝经药也，入血分，此药能治血病，散血和血止诸痛。”方中五灵脂一味，得到了当代国医大师夏桂成的推崇。夏老认为，卵巢、输卵管位居两少腹，属肝经部位，五灵脂属肝经，入血分，用之有利于促发输卵管的活动，治疗输卵管病变，277配合炒蒲黄组成失笑散可以化瘀止血，防止方中其他活血药物导致出血增多的不良情况。
5小结
近年来，随着血清P-HCG测定灵敏度的增强和阴道超声诊断技术水平的提高，异位妊娠在破裂和发生流产前获得诊断的机率大大提高，为保守治疗异位妊娠提供了较好的条件，尤其对需要保留生育功能的年轻女性更为有利。中药活血化瘀杀胚剂或同时配合西药治疗异位妊娠，既可快速降低血B-HCG，又可促进异位妊娠包块的吸收，抑制血小板聚集，最大程度保护患侧输卵管的完整性，改善血运，恢复输卵管功能，增加治疗后的受孕机会，正逐渐成为早期异位妊娠治疗的发展趋势，值得进一步研究推广。
作者：徐丽霞，顾晴，吴晓华（东台市中医院江苏，东台224200）
第2篇：从中西医角度对异位妊娠的病因探讨
受精卵在宫腔以外的部位种植、发育称为异位妊娠（ectopicpregnancyEP)，习称宫外孕（extrauterinepregnancyEP)，是妇科常见的急腹症之一。近年来异位妊娠国内外各地的发病率均呈明显上升趋势，严重威胁广大妇女的身体健康。本文作者从中西医角度对本病的病因病机进行了探讨，以便为加强本病的中西医结合防治提供思路。
1异位妊娠中医病因病机探讨
中医学认为妇女冲任气血调和，则胎孕正常；如冲任不和、气血失调、孕卵运行受阻，可导致胎孕异位。中医古籍无“异位妊娠”、“宫外孕”的病名记录，但从其临床症状体征，可以归属于祖国医学的“停经腹痛”、“妊娠腹痛”、“崩痛”、“症瘕”等范畴。异位妊娠的发病机制与少腹宿有瘀滞，冲任不畅有关，主要有以下三方面：
1.1气滞血瘀素性忧郁，或七情内伤，情怀不畅，肝郁气机不畅，气滞血瘀，或因经期产后，血室空虚，邪毒乘虚内侵，阻遏经脉，导致气滞血瘀，经期产后余血未净而合阴阳，精浊与余血相搏为瘀，瘀阻冲任，胞脉失畅，孕卵受阻，不能运达胞宫，而成异位妊娠。
1.2气虚血瘀先天不足或后天房劳伤肾，大病久病“穷必及肾”，以致肾虚，肾虚元气不足，无力运血则血瘀，以至孕卵不能及时运达胞宫，而成异位妊娠。
1.3痰湿瘀阻过食膏梁厚味，痰湿内生，或肝旺克脾，或肾阳虚不能温暖脾土，脾虚水湿不化，湿聚成痰，或肝郁化火，炼液成痰；或肝郁气机不利，气滞水停，聚液成痰。痰湿流往下焦与瘀搏结，阻滞冲任，孕后孕卵不能及时运回胞宫而发病。
总之，异位妊娠的发生，一因虚，主要是脾肾气虚，不能把孕卵及时送达胞宫；二因阻，孕卵受到阻滞，不能送达胞宫。由于孕卵未能移行至胞宫，而居于胞脉，久而胞脉破损，血溢妄行，离经之血淤积少腹，气机阻滞，不通则痛，形成少腹血瘀证。如出血过多，气随血脱而形成阴阳离决之危症。
2现代医学对本病病理机制的认识
西医研究认为异位妊娠的原因是多方面的，常见的盆腔炎、盆腔手术输卵管发育不良或功能异常、宫内节育器（IUD)、受精卵游走等。异位妊娠以输卵管为最常见，占异位妊娠的95%左右，种种原因引起受精卵的正常运行受阻而使其在宫腔以外处着床。受精卵在异处着床以后，由于环境狭小，
内膜功能不完善，当孕卵生长发育到一定时候，即可发生输卵管或卵巢妊娠破裂或流产，造成持续或反复出血。可形成输卵管、盆腔腹腔血肿，严重时可以引起休克，危及生命。偶尔破裂或流产的胚胎成活，继续在腹腔内生长发育，成为继发性腹腔妊娠。若异位妊娠破裂后病程较长，血肿与周围织织粘连，可形成陈旧性宫外孕。
3现代医学对本病发病相关因素研究
3.1感染因素能引起输卵管损伤和影响、胚胎输送的因素与异位妊娠最密切相关，其中多种病源微生物所致的输卵管炎、盆腔炎是最常见原因。炎症可导致输卵管管壁粘连，管腔狭窄，或纤毛缺损，阻碍孕卵在输卵管中正常运行，从而导致异位妊娠。近年来，随着性传播疾病的广泛流行，其病源体已成为引起盆腔炎的常见致病病源体，在异位妊娠发病中越来越受到重视，早在1993年Oldland等人研究发现输卵管妊娠与生殖道沙眼衣原体CT)和解脲支原体（UU)感染有关。1997年Herve报道其检测的10例异位妊娠输卵管标本就有7例呈CT阳性，但其感染的严重程度与异位妊娠的发生无关。1999年瑞典的Egger等研究发现人群中尤其在年轻女性中CT感染的下降将伴随有异位妊娠迅速下降。2000年Goyaux通过非洲20年异位妊娠文献的调查研究发现：与性传播疾病（STDs)相关的盆腔炎是当地异位妊娠发病的重要原因。Gerard等研究测定了异位妊娠患者输卵管组织的CT感染情况，结果表明相当比例的患者输卵管组织中的各种代谢活跃的CT-RNA分子，证明致病病源体感染的上行。人巨细胞病毒（HCMY)作为一种性传播病原物，在人群中感染率较高，HCMV作为亚临床感染或慢性感染，不表现临床症状，并能终身潜伏于体内且易被激活，造成严重后果。1997年Clarke等研究测定了异位妊娠患者的宫颈或宫内膜标本及从输卵管或卵巢组织中分离到HCMV，认为与HCMV盆腔炎的发病有关系，且HCMV感染多伴有生殖道淋球菌（G-)及沙眼衣原体（CT)存在。史金凤报道病例组血清抗HCMV-IgG抗体检出率为31.9%，明显高于对照组（15.8%)(尸<0.05)，且宫颈、宫腔及输卵管标本中HCMV-DNA检出率均明显高于对照组(P<0.05)，2003年Bouger等通过对法国某地区1993年至2000年的异位妊娠及正常分娩的对照研究，认为生殖器官感染病史是异位妊娠的危险因素。
3.2盆腔手术多种盆腔手术也是异位妊娠发生的重要因素，其中直接涉及到输卵管的手术（包括绝育术、成形术、造口术、粘连分解术、异位妊娠手术等）更是引起异位妊娠的首要原因。根据资料统计，有输卵管手术史者，输卵管妊娠的发生率为10%?20%，尤其是腹腔镜下电凝输卵管及硅谷胶环套术绝育，可因输卵管瘘或再通而导致输卵管妊娠。由于手术本身和其继发感染破坏了输卵管的结构和功能，从而导致异位妊娠。据调查，有异位妊娠史并手术的患者，其再危险要増加6?8倍，并随着复发次数而进一步増加。Mol报道输卵管结扎手术后由于输卵管的损伤，一旦妊娠，异位妊娠的危险性显着升高（OR=9.3)。史金凤等认为结扎术后管腔再通，部分由于自然再通，主要由于缝合、结扎过紧切割或过松滑脱或新生命伞形成所致。结扎方法也有一定影响，如采用抽芯、近端包埋法较折叠结扎切断法更安全、可靠，而电凝结扎法术后异位妊娠率相对较高。显微输卵管复通手术与异位妊娠有一定的相关，可能主要与手术或手术后输卵管的通畅和功能恢复等因素有关，且吻合方法很重要。另外术后早期通液因粘膜尚未修复愈合使异位妊娠发生率明显上升。
剖腹产也与异位妊娠发病密切相关，Hemminki等研究分析指出剖宫产对以后妊娠有3个可能的长期作用，即异位妊娠、前置胎盘和胎盘早剥。国内有文献认为因剖腹产不可能绝对无菌，部分病例产前胎膜早破、阴道流血等更増加了感染的机会，剖宫产本身可引起无明显感染症状的盆腔炎症及潜隐的输卵管感染，导致术后盆腔或输卵管粘连，可増加异位妊娠的危险性。但也有人认为术后非感染性盆腔粘连才是导致妊娠的主要病因，而术后感染的在其发病中只起次要作用。Strandell首次分析了子宫肌瘤剔除术是异位妊娠的危险因素，认为子宫肌层的瘢痕可能影响子宫收缩或阻碍宫内着床。另有人研究发现随盆腔手术的増加，发生异位妊娠的危险性明显増加，卵巢囊肿切除和输卵管成形术后发生异位妊娠的危险分别増加2.9倍和5.9倍。
3.3宫内节育器（IUD) 自1966年Tietze最早提出宫内放置IUD会使异位妊娠病率升高后，有关IUD放置与异位妊娠的关系争议较多。过去认为IUD可引起细菌性盆腔炎而导致异位妊娠的増加，1992年WHO进行的IUD与盆腔炎大样本（22908例）、多中心（欧、亚、美、非洲和中国47个中心）的前瞻性研究证实，长期放置的IUD不増加盆腔炎的危险，Org认为从未使用节育器的妇女发生异位妊娠的机会与使用过节育器的妇女相等。但是放置IUD的异物反应，引起宫内产生非细菌的炎性反应，子宫内白细胞及巨噬细胞大量聚集，改变了宫内环境，妨碍了孕卵着床，同时白细胞和巨噬细胞虽能吞噬精子而减少受孕机会，但不能完全阻止卵子在输卵管内的受精和着床。因此，使用IUD者一旦妊娠，则发生异位妊娠机会相对増加。国外有不少研究认为IUD与异位妊娠密切相关。还有人认为IUD者发生卵巢妊娠的比例更大，因为IUD刺激子宫内膜分泌大量前列腺素，引起子宫收缩，从而阻止宫内妊娠，而卵巢不受影响，故IUD不能阻止受精卵着床于卵巢，其次，输卵管也分泌前列腺素，引起输卵管逆蠕动，可使受精卵逆向运行而着床于卵巢。
3.4生育史及人工流产史有生育史及人工流产史者，异位妊娠风险可能増高，国内有人报道，孕次越多，发生异位妊娠的可能性越大。认为不论人工流产还是中孕引产、早产、足月分娩，随着次数増多，宫颈、阴道的抗菌、保护作用逐渐减弱，逆行性感染机会増加造成盆腔炎症，而増加了发生异位妊娠的危险。早在1972年，希腊学者Panayotom曾报道因非法人流而使异位妊娠发病率上升至10.4倍。1998年及1999年Tharaux-Deneux和Neumann等分别报告了人工流产同异位妊娠之间存在明显相关。流产后引发的异位妊娠主要由于术后并发了生殖器炎症的结果，多来自不全流产，宫腔内有异物或流产后过早性生活。Bouger的研究发现人流术并未増加异位妊娠的危险，但药流使异位妊娠的危险増加，并认为感染是重要原因，因为药流后不像人流术后常规用抗生素预防感染。我国有学者认为人工流产时可能的感染因素以及蜕膜细胞的盆腔种植可能是引起异位妊娠的原因，至于机械性刮除子宫蜕膜组织，有可能引起罕见的宫颈妊娠。
3.5性激素的影响Fernandez认为荷尔蒙因素是隐藏在异位妊娠后面的另一个重要原因。正常情况下，孕卵是在体内雌、孕激素比例适当条件下由输卵管平滑肌和纤毛协同作用送入宫腔，这一平衡的打破可导致异位妊娠。动物饲养中“高雌激素”状态可造成输卵管“闭锁状态”，因雌激素可以増加平滑肌的活性，特别是在峡部，而孕激素的作用相反。1977年Milwidsky等首次提出，在异位妊娠中血清孕酮水平较低，后进一步证实异位妊娠时孕激素维持相当低的水平，推测异位妊娠孕妇在合成孕酮中存在某种代谢阻滞作用，引发妊娠黄体合成衰退。Pulkinen进一步研究血清孕酮水平与输卵管电生理有关，低孕酮水平患者的输卵管纤毛向子宫方向活动的概率很低，弱推进力的发生率较低，无推进力的正弦波和静止区域的发生率较高，这些表明黄体功能不全会导致低血清孕酮水平，使输卵管功能障碍，导致受精卵异位植入。Paltieli等又报道促排卵周期排卵期雌激素、孕激素水平过高导致输卵管功能异常，可能是发生异位妊娠的原因。外源性激素的影响的报道也很多，Russell研究发现宫内己烯雌酚（DES)暴露可増加异位妊娠发病率，宫内DES暴露可引起输卵管纤毛组织的缺少、管径变小等，Ankum还报道此种改变导致异位妊娠发病危险性増加5倍。国内有人研究发现，单用孕激素作为口服避孕药的妇女妊娠时，4%~6%为异位妊娠；服用含大量雌激素的事后避孕药，一旦避孕失败，异位妊娠的发病率増加10倍，使用带孕酮IUD的妇女达16%的妊娠是异位妊娠。
3.6不孕症与辅助生育技术（ART)不孕症与异位妊娠也关系密切，早有资料研究表明，因内分泌失调而引起的不孕者，孕后异位妊娠的发病率较高，而采用药物诱发排卵者，异位妊娠的发生率高于自发排卵者。Nordens发现有1年以上未米取避孕措施而未孕的妇女，其发生异位妊娠的危险性増高了7倍。近年来，国内外广泛应用ART如体外受精-胚胎移植（IVF-ET)，为不孕患者带来的福音，但在应用IVF-ET的同时，其并发症一一异位妊娠是困扰人们的一大难题，据文献报道，其发病率占妊娠总数的4%~11°%。事实上，最早于1976年有Stepree和Eawands报道的第1例IVF即是异位妊娠。Fernandez通过对136例异位妊娠病人分析说明促排卵可使异位妊娠发病率増加3.98%，其原因可能是促排卵药物的过高雌激素水平，影响输卵管蠕动功能，亦可能由于诱发的成熟卵子数常在1个以上，出现多胎妊娠，或运送较快的受精卵己进入宫腔，而落后的受精卵仍滞留于输卵管内，二处均着床。据美国有关资料统计，从1988年至1992年，在所有应用辅助生育技术（ART)妊娠者中，异位妊娠占5%?5.7%，这个比率来自所有形式的助孕，包括体外受精-胚胎移植（IVF-ET)、经输卵管配子移植（GIFT)和经输卵管合子移植（ZIFT)。
3.7生活习惯吸烟：吸烟被认为是与异位妊娠相关的又一个因素。在国外研究得较多。Saraiya等认为吸烟对异位妊娠是一个独立的、剂量相关的危险因素，在孕前及孕早期吸烟（10支/日）可増加异位妊娠率，并通过人和动物的实验研究指出，在异位妊娠发生中吸烟可能通过下列一种或几种化学机制而起作用：①延迟排卵；②改变输卵管和子宫的能动性；③改变免疫力。Knoll等通过对游离大鼠输卵管的漏斗部灌注含有香烟成分的溶液，测定漏斗部纤毛摆动的频率（CBF)，发现当浓度増加时可以强烈抑制CBF，也说明了吸烟与异位妊娠的关系。Mona等发现吸烟的孕龄妇女发生异位妊娠是对照组的1.9倍。香烟中的尼古丁可降低细胞和体液免疫应答，从而増加盆腔感染的危险，导致卵管解剖结构异常；尼古丁还有抗雌激素的作用，引起输卵管纤毛逆蠕动而推迟受精卵进入子宫而形成异位妊娠。Bouger的研究发现吸烟与生殖系统感染病史为异位妊娠发病的两个最主要的危险因素。
阴道冲洗：阴道冲洗曾一度盛行于欧美地区但也带来了不良的后果。其中之一便是増加异位妊娠的危险。Seifer认为冲洗或者作为一种独立作用因素引起感染，或者作为辅助因素促进感染的发展，此外，冲洗液本身可能对输卵管的纤毛上皮有毒害作用。David也报道黑人妇女中阴道冲洗与异位妊娠密切相关（调整OR=3.8)。Seifer不少研究还发现，多个性伴侣、初次性交年龄过早均为异位妊娠危险因素。
3.8胚胎缺陷及染色体异常Bouger等提出了胚胎异常的假设并进行验证，认为胚胎异常造成的异常卵细胞沿输卵管的无效运行在异位妊娠发病中起到作用。Karkoski等对异位妊娠的胚胎样本行DNA流式细胞仪计数，结果14例（33%)为非整倍体，非整倍体指数范围是1.14?2.17，说明非整倍体发生率在异位妊娠显着升高，提示这些胚胎有缺陷或胚胎DNA发生错排，甚至是滋养细胞本身DNA错排使其更具侵犯性而侵蚀输卵管。我国学者石一夏认为，异位妊娠中有许多胚胎畸形，异位妊娠者染色体图像中也可见有较高比例的染色体畸形。男方精液中精子计数过低及异常精子数过高者，亦可増加异位妊娠的危险。李晓文则认为，胚胎染色体异常可能导致介导胚胎细胞与子宫内膜相互识别的受体或配体蛋白发生改变，致使胚胎异位置入。Goddijn等的报道。并不支持这观点，认为染色体异常不是异位妊娠的重要原因，Coste也有类似报道。国外还有人研究发现自然流产与异位妊娠发病有关，且危险性随着自然流产的次数増多而明显増大，并认为此可能与异位妊娠和自然流产的发病存在某些共同点（比如染色体的异常）有关。
3.9免疫学的研究目前对异位妊娠的发病研究有不少集中于免疫病理的细胞因子免疫的水平。Mcgee等在对人输卵管G感染的黏膜组织培养的实验模型中发现黏膜感染G后，易产生a-肿瘤坏死因子（TNF-a)，从而导致纤毛细胞同黏膜分离，引起输卵管炎的病理变化，从而导致异位妊娠。关于CT感染所致的异位妊娠，Vanoorhis等认为主要是炎症区产生Th1样细胞因子，能有效地杀伤和清除细胞内的病原生物，有助于抑制CT感染，同时也促进炎症损害使发生纤维化和瘢痕形成，而影响输卵管的功能。另有学者报道人输卵管组织中白细胞抑制因子（LIF)在异位妊娠患者中明显升高，并推测由于CT感染后，诱发输卵管液中TNF-a成倍升高，继而刺激输卵管上皮表达和分泌LIF，介导炎症反应。Marx发现异位妊娠患者中完全缺乏CD56+NK细胞，而与之对照的宫内妊娠者则有充足的CD56+NK细胞。整合素03和纤维粘连蛋白(fibronectin，Fn)均为细胞黏附分子家族成员，它们介导细胞与细胞、细胞与基质间的相互作用过程。有研究表明，整合素03参与子宫内膜“植入窗”开放过程，涉及胚胎与子宫内膜上皮的识别和黏附，Fn则与胚胎向子宫内膜的进一步侵入有关。马春杰等的研究发现Fn在妊娠部位输卵管的黏膜基质和基底膜的表达，显着高于分泌期正常输卵管的表达，提示在异常情况下（如炎症使输卵管上皮组织学改变），Fn有可能参与了介导滞留胚胎在输卵管的黏附和侵入。
3.10异位妊娠与节气的关系节气是古代先民
们通过观察天象、气象和物象的变化，认识到自然界斗转星移，寒暑往来的规律性。二十四节气依次为立春、雨水、惊蛰、春分、清明、谷雨、立夏、小满、芒种、夏至、小暑、大暑、立秋、处暑、白露、秋分、寒露、霜降、立冬、小雪、大雪、冬至、小寒和大寒。节气实际上是指太阳在赤道上的位置，也表示地球在公转轨道上的位置，以及地球自转轴和公转轨道斜交而成的角度。二十四节气的名称反映了天文、气候、物候等自然现象。如二分、二至、四立反映四季的变化；小暑、大暑、处暑、小寒、大寒反映气温的变化；雨水、谷雨、白露、寒露、霜降、小雪、大雪反映雨量的变化；惊蛰、清明、谷雨、小满、芒种、反映物候现象。祖国医学中不论发病病因病机、临床诊治及养生保健等与节气都存在着某种关系。我们曾经初步探讨了异位妊娠与节气的关系，研究数据表明，2002年在小暑发病人数20，有一个明显的高峰，但由于2002年不少病历缺乏节气的对照，故不能与孕高峰相区分，有可能孕高峰也是异位妊娠的发病高峰。值得进一步深入研究。
作者：姚静(深圳市福田区中医院，广东深圳518034)
第3篇：中西医结合保守治疗输卵管妊娠的新路径
异位妊娠是指孕卵在子宫体腔以外的部位着床发育而引起的异常妊娠，由于着床部位不同而有输卵管妊娠、宫颈妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔靭带妊娠等之分。传统祖国医学无此病名，据其临床表现散见于“妊娠腹痛”、“胎动不安”、“症瘕”等疾病之中。中华人民共和国成立后，对本病的研究进展屡有报道，1981年由国家卫生部组织编写的《中国医学百科全书·中医妇科学》开始把“宫外孕”作为中西医通用的一个病名收入，内容主要参考山西医学院的治疗经验，1986年罗元恺主编的《中医妇科学》在妊娠腹痛附论中首次将异位妊娠作为一个独立的疾病进行了系统的论述，1997年马宝璋主编的《中医妇科学正式将其列入教材。教材虽以异位妊娠立论，但其病因、病机和辨证施治，则主要是针对输卵管妊娠进行的论述，自此以后各类大中专院校统编教材，均以此为蓝本进行论述，这些教材为临床开辟了一条中西医结合保守治疗输卵管妊娠的新路径，推动了祖国医学的发展。
现行各种版本的统编教材均借鉴山西医学院治疗该病的经验，认为输卵管妊娠的病机实质是少腹血疲实证，治疗始终以活血化瘀为主主张不稳定型和休克型也采用活血化瘀法进行治疗，并首选宫外孕I号方施治。笔者对此持不同见解，特提出来与大家商讨。
1输卵管妊娠破损期病机实质为少腹血瘀兼血虚，虚实夹杂
输卵管妊娠主要是由于脾气或肾气不足，气虚血瘀，孕卵不能及时运达子宫；或气滞血瘀，孕卵输送受阻，不能移至子宫在输卵管内发育而成。由于输卵管壁薄、腔小，又缺乏粘膜下组织，不能形成完整蜕膜组织，以致胚胎绒毛直接侵犯输卵管肌层，导致输卵管妊娠发生流产和破裂，即孕卵胀破脉络，血溢少腹，导致血虚、血瘀、厥脱等一系列病理变化。其病机固然有少腹血瘀存在，然而大失血之后，不仅有离经之血形成的少腹血瘀实证，同时也有不同程度的血虚存在，而且笔者认为，其少腹蓄血越多，出血也多，血虚程度自然也重，三者是相互关联且呈正比的关系，血虚和血瘀相关并存，因此笔者以为破损期的病机为少腹血瘀兼血虚，虚实夹杂，似乎更能反映此期的病机本质，“少腹血瘀实证”的提法，值得商榷。如果这样的病机成立的话，其治法始终以活血化瘀为主的提法，就有失恰当，值得考究。
2输卵管妊娠破损期不稳定型和休克型应当止血而非活血化瘀
现行教材上通常根据输卵管妊娠不同阶段的病理变化将其分为未破损期和已破损期两个阶段，已破损期又分为休克型、不稳定型和包块型，并分别施以不同治法。休克型治以益气固脱，活血祛瘀；不稳定型治以活血化瘀，佐以益气；包块型治以活血祛瘀消症。休克型临床上多采用中西医结合的急救方法处理，即抢救休克同时积极手术，以迅速控制出血，抢救生命。笔者认为此型的中医治疗方法应当是益气固脱止血而非活血化瘀。输卵管妊娠破损期出现的休克主要由大失血引起的，为失血性休克，失血过多则极易导致阴血暴亡，气随血脱，阴阳离决而亡，属妇科的危急重症，按照“急则治其标，缓则治其本”的原则，此时当紧急止血，以固脱止血为先，任何增加出血量的方法均非所宜，教材上采用活血化瘀的治法显然与此原则不符。此时活血化瘀杀胚，不仅不利于止血，反而会增加出血量，加剧阴血暴亡，危及生命。而且选用的宫外孕I号方（丹参、赤芍、桃仁）活血之力太强，极易增加出血量，加重休克，不利于抢救生命。此时应选用三七、蒲黄之类止血而不留瘀之品，而非桃仁等活血化瘀之品。这种止血之法既有利于抢救生命，也有助于减轻后期腑实证的形成。因为其腑实证的形成主要是腹腔内离经之血积聚引起，出血越多，后期的腑实证就越重，反之则轻。同样地，不稳定型患者的治疗也不应当活血化瘀，首选宫外孕I号方。此型患者失血已多，病情随时会因出血量增加而加剧，此时若用活血化瘀药，则极有可能导致出血增多，诱导休克。因此，笔者以为不稳定型也应当益气止血，待病情稳定后再考虑活血化瘀治本。
作为教材，它对教师授课、学生学习和临床治疗有着极大的引领和导向作用，如有不妥，其影响也是深远和巨大的。中医学从来都是百家争鸣，在争鸣中发展。因此笔者不揣深浅，特提出个人观点与大家探讨。
作者：李改非，冯冬兰(河南省南阳医学高等专科学校，南阳473061)