探讨神经外科研究生的培养模式

随着我国医药卫生体制改革和医学专业学位教育改革的推进，首都医科大学附属天坛医院作为神经外科专业型研究生培养的重要基地，也创立了专业学位研究生培养的新模式。在搭建整体培养结构的同时，结合住院医师规范化培训和医师资格考试等有关政策要求，合格毕业生可获得“四证”(毕业证、学位证、执业医师资格证、住院医师规范化培训合格证)。

神经外科专业是三级学科，专业型研究生毕业后将成为一名神经外科专科医生。而专业型研究生的来源更多的是没有神经外科专科临床工作经验的本科毕业生，因此研究生培养阶段承担着从学生到专科医师转变的重要任务，其培养模式值得共同探讨，现就首都医科大学附属北京天坛医院神经外科专业型研究生培养模式进行总结。

1.明确培养计划

神经外科专业型研究生实践培养按照国家住院医师规范化培训规定执行，采取在外科范围内各三级学科（专业）科室及其他相关科室轮转的形式进行培训。临床轮转33个月，包括：普通外科16个月，骨科6个月，泌尿外科3个月，心胸外科3个月，神经外科2个月，麻醉科2个月，ICU1个月。培养目标及内容包括：掌握神经外科基本理论，常见颅脑损伤的急救处理原则，颅内高压的临床诊断及初步处理原则；熟悉颅内和椎管内肿瘤及血管性疾病的诊治；临床操作技能要求掌握神经系统疾病检查方法，头皮损伤清创缝合、腰椎穿刺，了解并参与开颅手术及脑室穿刺技术。研究生本人及带教教师都需要知晓培养计划，并按照培养计划严格执行，做到互相监督，有的放矢。

2.重视研究生的人文素质教育

研究生并不是仅具有科学素质即可，作为“人才”，必须具备一定的内心修养和人文素质。人文素质主要包括四个方面的内容：人文知识、人文思想、人文方法、人文精神。人文素质和科学素质是一个统一体，对于研究生而言，努力学习和不断实践是提高人文素质的重要途径。知识是素质的基础，能力是素质的体现。在学习医学知识的同时，还要多学习中国传统文化和国内外医学发展史、哲学和文学以及其他社会知识。唐代孙思邈在《大医精诚》中强调：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”，这也是重视品德修养的体现。

3.夯实理论基础

任何科学的学习都离不开理论基础，医学理论更是博大精深。神经外科专业作为三级学科更离不开一二级学科的理论支持，临床医学领域里的解剖、生理、病理、病生理、诊断学等以及放射影像学、外科学，无一不是踏入神经外科学领域必然经历的门檻。万丈高楼平地起，打不好基础就谈不上上层建筑，这也正是研究生培养需要轮转相关科室的主要原因。医学从不是各学科能完全割裂开来的一种科学，比如垂体瘤属于神经外科领域里的一种疾病，但是因为这种肿瘤能分泌激素，临床上患者往往以肥胖、闭经、男性乳腺发育等主要症状就诊于内分泌科，在进一步的激素水平检查及影像学检查后明确诊断，再次就诊于神经外科。同是垂体瘤，由于肿瘤增大产生的占位效应，视交叉受压，造成视力下降、视野缺损，常常首诊于眼科，经进一步检查明确诊断再转诊于神经外科。以此为例，说明疾病的表现错综复杂，如果没有丰富扎实的理论基础，就难以揭穿疾病的真面目，更不要谈恰当的诊疗了。因此，踏踏实实地打好理论基础是攀登科学高峰的关键步骤。

4.加强临床实践

4.1 重视神经影像学学习  医学影像学检查是非常重要的辅助检查手段，对于神经外科专业型研究生来说，要掌握各种医学影像技术的基本原理、优缺点、适应证和禁忌证，以及在具体疾病诊断中的价值和限度。要学会用专业的眼光去读片，即用临床知识去读片，用病理知识去找病灶，同时要注意不同影像资料的互相参照、印证，观察动态检查中病灶的变化，其目的就是在手术前提高诊断的准确性，从而根据病变的性质、生物学行为决定手术的方法及整体治疗方案，让患者在诊疗中获得利益最大化。由此看来，研究生必须重视神经影像学的学习，反复揣摩患者的影像学检查结果应作为术前评估的重要内容。

4.2 注重动物实验  神经外科手术是极其精细的手术，丝毫的手术偏差都可能造成病人的神经功能受损。针对专业型研究生的培养是个难点，如何能有动手的机会，又不会给病人造成额外的伤害。显微神经外科技能培训是天坛医院神经外科医学教育中一个非常重要的组成部分，我们通过动物实验的方式，让专业型研究生以及青年神经外科医师练习神经外科的显微手术技术。通过小鼠0.5-1mm的微血管缝合练习手术操作，只有在动物身上熟练掌握了手术技术，才能在病人身上进行基本的手术操作。这种实事求是的态度造就了专业型研究生扎实的基本功和操作技能，避免了毕业后出现眼髙手低的情况。

4.3 重视临床第一手资料  医学的根基在病人床边，在于病人对病痛和健康的诉求，医务工作者应该以病人为中心，病人的需求始终是学科发展的出发点。培养一名专业型研究生需要足够的临床实践和临床病例作为保障，在研究生扎实掌握医学基本理论和技能的基础上，培养正确的临床思维习惯，是神经外科人才教育和训练的根本。仔细询问病史、查体，结合搜集到的资料和基本检查结果明确诊断，再依据诊断查阅文献，了解该疾病的典型临床表现和治疗方案。经手的每个病例都不断重复这个过程，天长日久不仅积累了丰富的知识，同时也养成了良好的临床思维习惯。

4.4 围手术期的工作  神经外科手术难度系数大，随着技术的发展，大量手术需要显微镜下操作。神经外科专业型研究生特别容易沦为打杂的角色。为了规范培养过程，专业型研究生必须发挥主观能动性，在围手术期主动参与临床工作。包括术前病人资料的详细采集，带教老师对手术方案的探讨，术者与家属之间的病情沟通，术前谈话，手术过程、术后患者的病情监测，直至患者平稳度过围手术期。这个时期的工作是专业型研究生在毕业后如何成为一名临床医师进行顺利工作的重要步骤。包括临床信息总结分析、手术方案的利弊、甚至细致到手术入路的选择，以解除病灶并对患者神经损伤最小为目标，深刻体现了医者一切以患者利益为大的行医原则。手术过程一定要细致观察，常见有些难度大、风险高的手术，历时十余个小时，术者还在继续，研究生已不知何处。潜心修学问的态度，主观能动性的发挥常常是决定专业型研究生考核的关键。研究生应该学会做临床笔记，把每一例手术患者的资料、诊断、手术方案、术后情况详实地总结下来，记录思考时未能明确的问题，以及后期的进一步解答。只有这样，才能实现知识的转化，真正将知识变为己有。

5.学习科研方法和文献检索工具

专业型研究生并不仅仅培养临床能力，临床知识的学习和进步离不开文献的查阅，离不开数据的采集和积累，离不开资料的总结和分析，离不开统计学工具。若想要进一步的钻研创新，就离不开恰当的科研方法。因此研究生必须学习科研方法，设计临床研究，以推动自身素质的提高及医学技能的完善。要从收集临床资料做起，结合临床实际，揣摩临床研究的设计，学习实验方法，会用统计学软件处理数据，分析数据结果。另外，研究生还要学习文献检索课程，正确和熟练使用Pubmed、Ovid、Springer、GoogleScholar等文摘型和全文检索型数据库，阅读大量医学文献，最终撰写医学论文，发表研究成果。只有这样，专业型研究生才能不断保持锐意进取的状态，才能为医学的发展贡献力量。

6.重视微信等新工具的应用

自从2011年腾讯公司推出微信(wechat)以来，微信已经覆盖了90%以上的中国用户，在研究生中尤为普及。用户可以通过网络快速发送图片、视频、文字，在医学知识的普及和交流中起到巨大的作用。我们发现微信也很好地符合了基于问题的教学(problem-basedlearning,PBL)模式。①我们鼓励医学研究生加入各个微信群，目前在神经外科界的多个微信群其用户均有着数百人以上，来自不同地域和不同专业的医生也在频繁地分享着不同的病例和理念。医学研究生通过解答疑问、参与讨论，可以迅速提高自己的理论水平、专业能力和交流能力，这也很好地践行了目前的PBL教学模式的理念；②重视微信公共平台的更新，我们鼓励专业型研究生根据自己的专业方向关注不同类型的公共平台，例如神经外科、统计学、基础医学等，通过平台推送的文章，研究生共同交流学习，提出自己的意见；③我们也建立了神经外科及各个亚专业的微信公共平台和群聊，促进研究生根据自己的专业方向，主动撰写文献翻译、手术心得、行业进展等文章，并在平台及微信群内发布，并鼓励研究生主动回答各种问题，以促进研究生在一定压力下保持主动学习，快速提高研究生的能力。

7.导师的榜样作用

在神经外科专业型研究生的培养中，除了研究生主动学习外，导师的言传身教也非常重要。优秀的导师往往具有精湛的医术、高尚的医德、渊博的知识和严谨的学风，其学术水平、学术成就和个人品德常为业界所称道，并成为医院的优质教学资源。专业型研究生的临床实践主要在于导师的指导，甚至是手把手的带教。导师在陪伴学生成长过程中起着举足轻重的作用，学生对于导师的天然崇拜往往会使其处处模仿导师的言行。如果导师在工作中克己奉公，对待病患温暖亲切，与病患的沟通细致流畅、讲究技巧，治学严谨，行事公允，手术技术精准、娴熟，对待学生宽进严出，对待同事虚怀若谷，始终保持与时俱进的心态，必将成为研究生由衷钦佩并愿意模仿的对象，从而实现了专业型研究生培养中的榜样作用。

综上所述，神经外科专业型研究生的培养离不开上述各方面知识与技能的训练，只有不断完善研究生培养体系，才能顺利开展以上工作，为国家神经外科事业培养出更多的优秀人才。

作者：姜涛（首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，国家神经系统疾病临床医学研究中心，北京  100051）