从外科学发展史看外科医生 理念的转变与技术进

　　外科学历史可以追溯到人类文明的早期，其进展则是 由社会各个历史阶段的生产和科技发展水平所决定的[|]。 19世纪40年代之前，外科学发展很缓慢。但是，随着麻醉、 无菌术、输血等一系列具有历史里程碑问题的解决，外科 学得到飞跃性的发展。外科学的发展促进了外科医生理 念的变化，而外科医生理念的变化，又推动了外科学的发 展及其技术的进步,二者是相辅相成的。

　　1外科学发展史上的里程碑

    麻醉、无菌术和抗生素的发现以及输血技术的应用等 这些革命性进步无不贯穿着外科医生理念的转变。

　　1.1麻醉在没有麻醉的时代，外科手术最大的障碍是控 制病人疼痛。虽然在古代积累了麻醉法的经验,但那时的 病人做外科手术就好像是犯人受酷刑一样，迫使手术和时 间“赛跑”。外科手术的解决办法依赖于按压、捆绑，灌酒， 放血甚至将病人击晕等。直至1844年，美国29岁的牙科医 生Well开始尝试在为病人拔牙时使用氧化亚氮，氧化亚氮 成为历史上第一种麻醉药。1846年，美国波士顿麻省总医 院Morton医师将乙醚首次成功地用于临床麻醉，开创了近 代麻醉学的新纪元。1898年Bier成功实施了腰麻，1920年 Msgill介绍了气管插管吸人麻醉。20世纪30年代发现了若 干可用于静脉麻醉的药物，进一步丰富了临床应用的选 择。到20世纪末期,麻醉机出现，麻醉机几经更新换代，已 经成为手术时不可缺少的辅助工具。

　　作为一门新兴的学科，现代麻醉学的历史不过150余 年，已不再仅限于临床麻醉（手术室），同时涵盖了危重病 医学(ICU)和疼痛治疗。麻醉学的发展为外科学发展提供作了必要保证，然而外科技术的进步及向人类禁区的不断进 军，又对麻醉学提出了更高的要求。可以预期，未来麻醉 学与外科的关系将更加紧密。

　　1.2无菌术和抗生素的发现19世纪以前认为化脓是伤 口愈合的正常过程，甚至称感染为“医院病”大量病人因 术后感染而死亡。正是由于无菌方法的建立，外科学才真 正有了一个可以大发展的平台。

　　1846年匈牙利医生Semmelweis首先提出在检査产妇 前用漂白粉水洗手，明显降低了产褥热的发生率,仅仅这 样一个动作，不只是理念的改变，同时也是无菌术的开 端。Pasteur于1836年发现微生物，受Pasteur研究结果启 发，1867年英国Lister采用石炭酸溶液冲洗手术器械，并用 石炭酸溶液浸湿的纱布覆盖伤口，使得他所施行的截肢手 术死亡率自46%降至15%，从而奠定了无菌术的基本原 则。1877年德国的Bergmann采用了蒸汽灭菌，并研究了敷 料、手术器械等的灭菌措施，在现代外科中建立了无菌 术。1889年德国Furbringer提出了手臂消毒法，1890年美 国“外科之父”Halsted倡议戴橡皮手套，这样无菌术已臻于 完善。无菌术对外科学的发展,特别对创伤外科学的发展 有着决定性的影响。如今无菌术已成为外科医生根深蒂 固的理念。

　　19世纪中后期无菌术在外科领域取得了巨大进展，但 是却不能根本上解决外科感染的问题，化学消毒剂不能用 于消灭人体内的病原菌。抗生素的发现被认为是微生物 学乃至生物学研究领域所取得的最伟大成就之一，据估 计，自从发现抗生素以来人类寿命提高了 10年以上。直到 今天,抗生素仍然是人们抵抗各种病菌的有力武器。

　　人们普遍认为抗生素的发现要归功于著名的英国科学 家Heming, Fleming发现青霉素并不完全是他的偶然机遇， 而是由于他严密的科学工作态度和前辈学者们多年累积 的经验。由于受到当时科学思想的阻碍,认为以动物试验结果来指导人的医学实践是不可靠的。这个错误思想导 致青霉素被埋没了10年，在这10年中青霉素的应用仅作为 一种选择培养基来培养百日咳杆菌。到了 1938年，以 Florey和Chain为代表的科学家对青霉素进行了更进一步 的研究，并于1940年制备出纯度可满足人体肌肉注射的制 剂 。抗生素使得感染性疾病的治疗发生了巨大的变革。

　　抗生素大大促进外科学的发展,不少外科医生过分依 赖抗生素，甚至滥用抗生素，带来了诸多不良后果，尤其是 耐药菌株的产生。这种错误观念如不彻底纠正，必将阻碍 外科学的进一步发展。今天一种新型抗生素问世,甚至不 到几个月，就会出现耐药细菌，万古霉素作为人类抗生素 的最后一道防线已经开始崩溃。已经严重依赖于抗生素 的人类，现在比任何时候都更迫切地需要新型抗生素。

　　1.3输血1628年英国医学家Harvy发表了《血液循环 论》,根据这一理论，英国医生Lower和法国医生Denis先后 尝试为病人输注羊血，期望控制疾病，但大多数病人因输 血而死亡。直到19世纪，学者们经过系统的研究，摒弃了 异种输血，转移到人与人之间的同种输血上来。1818年英 国产科医生Blundell为1例产后大出血的妇女输注了其丈 夫的血液，实现了第1例人与人之间的成功输血。1900年， Landsteiner首先发现了人类红细胞血型，这一划时代的发 现为安全输血提供了重要保证。到目前为止，已发现人类 有26个血型系统，400多种血型。

　　随着技术的进步和理念的更新,对输血的利与弊有了 全面的了解,处理时应有权衡 。目前临床对恶性肿瘤病 人施行手术时，强调减少失血量，尽量不输血。这是因为 输血可引起病人免疫功能抑制，从而使肿瘤细胞得以迅速 生长。还有证据表明，围手术期输异体血可增加感染率， 延长住院时间。外科医生手术已不完全依赖输血，而是将 其作为一种保障。 类第一例真正意义上的“经自然孔道(主要是经口腔、肛门、 尿道及阴道)内镜外科（natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES) ”手术，为1例30岁女性病人通 过阴道成功施行胆囊切除术 。

　 2　20世纪外科发展的主流

    2.1蓬勃发展中的微创外科手术是一把“双刃剑”手术 本身就意味着损伤，外科医生追求的最高境界是既清除病 变，又保护组织并恢复功能。自20世纪70年代，软质内镜 的出现,便开始了微创技术向传统外科的渗人。1983年， 英国医生Wickham首先提出微创外科（minimally invasive surgery)的概念，到1987年法国医生Mouret完成了世界上 第一例电视腹腔镜胆囊切除术以后,微创外科的概念才逐 渐被广泛接受。至今大多数手术可以通过内镜和腔镜的 方法完成。

　　但是腹腔镜手术自身的技术特征却束缚了外科医生眼 和手的功能，降低了灵巧性。2000年美国FDA同意将机器 人用于普通外科手术，手术机器人增加了外科医生的灵活 性，并恢复了外科医生对术野的自主平稳控制力。2001年 具有跨时代意义的远程手术在美国纽约和法国斯特拉斯 堡之间完成。现在微创外科正朝着无体表切口的方向发 微创手术作为一种技术,事实上大多数是手术人路的 微创化，只是有创手术走向无创的一个中间阶段，最终将 被物理、化学、基因等治疗手段所取代。微创外科的发展 离不开科学技术的推动，更离不开外科医生需求，而不断 出现的新型器械则可以刺激外科医生技术的提高。而作 为一项技术，总会有其适应证和禁忌证，我们都应该理性 地去理解和接受并发展之。

　　2.2器官移植一从神话到辉煌的现实早在公元前300 年，我国古代就有人将器官移植治疗疾病作为一种神奇的 传说而加以描述。法国科学家Carrel于1912年首创的血管 直接吻合法，使器官移植成为可能。

　　1954年,美国外科医生Murray成功地施行了肾移植并 获得了长期存活。肾移植正式掀开了现代器官移植的篇 章，1963年肝移植(Starzl)和肺移植(Hardy)、1966年胰腺移 植(Hllehei)、967年心脏移植(Barnard)先后获得成功。到 20世纪70年代末80年代初，由于新型免疫抑制剂的问世， 特别是与器官移植相关的一些学科推动了器官移植的全 面发展。20世纪90年代以后，在一些大的医学中心，器官 移植已成为安全有效的手术而广泛开展。随着器官来源 的日渐缺乏，远远不足以解决供体器官的需求，组织工程 以及干细胞技术的兴起有望解决这一难题。

　　2.3肿瘤治疗技术的发展及进步 现代肿瘤外科处于一 个飞速发展的时期，已使肿瘤外科在外科领域中独树一 帜。用手术切除肿瘤的报道则始于1809年，McDowell切除10.2kg的卵巢肿瘤。Halsted对乳腺癌的治疗奠定了肿瘤 外科治疗的基本原则和基石,对肿瘤外科的发展起了很大 的促进作用，该手术主要根据解剖及生理学的特点制定了 肿瘤的手术原则，将原发灶行广泛切除与区域淋巴结行整 块的切除，以后根据此原则开展了很多其他部位肿瘤的根 治性手术。随着药物和技术手段的进步，转变医生的理 念，又影响肿瘤外科技术的选择。比如直肠癌的治疗理念 已经彻底转变，近一百年来的“金标准术式” 一一腹会阴 切除术降为最后一种选择，而保肛手术成了首选的术式， 外科医生一方面要尽量保证病人术后的控便功能健全,另 一方面要降低局部复发率和提高5年存活率。在过去结直 肠癌合并肝转移属于绝对晚期，只能选择姑息治疗，但是 经过研究发现，对结直肠癌发生肝转移的病人，相当一部 分转移灶是可以切除的，可使病人得到长期存活，因此对 于肝转移病人不要轻易放弃而仅采用姑息治疗。总之，肿 瘤外科的发展经历了三个阶段:单纯肿瘤切除一一萌芽阶 段的肿瘤外科；肿瘤“整块”切除根治术一一广泛切除（扩 大）的肿瘤外科;适度的肿瘤根治术一一保存组织及功能 的肿瘤外科。未来肿瘤外科是根治与微创、规范化与个体 化辩证的统一。

　　3外科医生理念的变化

    随着现代医学模式的冲击，外科医生的理念也发生了 巨大变化，这其中包括从“巨创”到“微仓r，从经验医学到 循证医学，从“只看病不看人”到人文医学的回归，从手术 切除到修复、置换及从手术成功到全方位的快速康复外科 (fast track surgery)等方面的变化' 科学的进步首先起始 于理念的变化，由此可见理念上的革命将会比技术上的革 命影响更为深刻[6]。

　　3.1外科微创化微创外科本身不是一种专科，它是在微 创理念指导下的一项技术，更重要的是体现了一种外科思 维方式。在微创理念的变化过程中，还存在概念的误区， 微创外科是从整体医学的角度出发,强调的是局部和全身 的统一，涵盖了外科理念和外科技术两方面的含义，而并 非单纯的腔镜外科或是“小切口”另一方面，若片面追求 “微创”，以完成腹腔镜手术或NOTES为目的，忽略病人的 实际情况,则会增加病人的创伤，影响远期疗效。

　　微创的理念正在渗透至各种外科技术，使传统外科向 着“外科微创化”的方向发展。应认真培养外科医生，尤其 年轻医生的微创理念和微创外科技术，将微创理念贯穿于 临床实践的始终[7]。

　　3.2临床医学新思维一循证医学现代外科学要求必须 以最佳科学研究的结果为依据。循证医学(evidence based medicine,EBM)是以证据为基础的医学，要求在严格的科 学证明的基础上开展医疗工作。外科病人的治疗很大程 度上依靠手术,但往往有多种手术方式可供选择,仅凭经 验评价某种手术方式的优劣是非常困难的,更需要应用循 证医学的方法来客观评价。美国一项调査结果显示:40% 的手术是可以不做的。循证医学是外科医师实现自我知 识更新和理念纠偏的最佳手段,可以通过学习循证医学接 触到目前最新、最好的治疗方式，并以此来指导自己的临 床实践W。

　　迄今为止,外科学仍然有大量的问题尚无定论，外科医 生只有利用循证医学的思维，多学科协作(multi-disciplin¬ary team, MDT)，才能从大量的最新研究成果中遴选出最有 价值的信息来指导临床工作。

　　3.3切除-修复-置换-功能外科理念20世纪初期，外科基 本上是切除和缝合，而现在已转变为精准切除、精确修复 和无止境替代。外科手术不但要去除疾病对病人的困扰， 其最终目的是要恢复人体的生理功能。在当今社会，人们 不再满足于某种器官功能丧失的生活，而是要通过修复和 置换恢复人体的正常生理机能。从单一的追求“挽救生 命”的目标变为“缓解(或治愈)疾病,改善生活质量”的双 重标准，要求不但能恢复健康，还能保证病人的生活质量， 从而产生功能外科的理念。对于乳腺癌而言，目前的治疗 模式已经出现了根本改变，首先体现在手术范围的逐渐缩 小。在做完保留乳房的区域切除后，可以让病人继续保持 良好的形体，保证较高的生活质量。在2008年乳腺癌 NCCN指南中，提倡早期保乳治疗，前哨淋巴结活检替代腋 窝淋巴结清扫，增加了乳腺癌根治术后乳房重建原则。因 此，现代外科医生不再只是简单的将病变组织切除，开始 尝试用各种生物或非生物的材料取代人体的各种病变或 毁损的组织和器官，研究新术式，尽可能保留机体的自主 功能。今后有望通过基因的重组和修补，恢复人体的器官 生理功能，甚至心理功能。

　　3.4技术医学时代与人文精神的回归20世纪以前的医 学，在疾病诊治方面的能力十分有限，现代外科技术的发 展已经是日新月异，现代化医院里装备了各种诊断仪器和 设备，但滥用高新技术、医患矛盾、道德下降等问题日益突 出，医学中的人文精神在现代科学技术洪流的冲刷下失去 了往日的光彩。如手术的方法上过于标新立异，显示“创 新”不选择适合我国国情的简单有效、医疗费低的技术， 一味地追求最新设备和技术的应用。由于诸多方面的原 因，医患关系日趋紧张，医疗纠纷不断发生，医患关系紧张 成为一个突出的社会问题。生物-心理-社会医学模式的 确立，要求医者不仅从生物学的角度来对待病人，还要从其 心理和社会的角度来考虑其疾病的发生、发展和转归的过 程，给予病人更多的人文关怀，承担起更多的社会责任。 医生应该是人性丰满的人，需要以道德为前提来应用外科 技术，应该回归“治病救人”的最高境界。

　　外科学在数千年的历史中改变了世界,而外科学本身 也随着世界在改变。纵观外科学历史，外科学的发展会使 外科医生的理念在某一时期产生变化，而外科医生理念的 变化则指引着未来医学的发展方向，外科学在这种周而复 始中不断获得进步,每一次理念的变更都会带来随后的发 展高峰。医生观念的更新有时比专业知识的更新更为重 要，当代外科医生理念的改变，将给外科学带来新的发展 契机。