激素在支气管哮喘中的应用

【关键词】 支气管哮喘

　　具体应用方法

　　急性严重发作：目前多采用大剂量短疗程冲击疗法，以控制哮喘症状为度，尽量避免对激素产生依赖。可选用琥珀酸钠氢化考的松4mg/kg静滴，做为负荷剂量，随之以3mg/kg静滴予以维持，至症状基本控制后减量乃至停用。氢化考的松200mg/日静滴，特殊情况下用800～1000mg/日，仍不缓解者可给予1500mg/日症状改善后［1］，每日剂量减半直至停药。甲基强的松龙40～80mg静注，每6小时1次或一次性冲击治疗即以30mg/kg稀释后静滴。

　　慢性反复发作：宜选用短效制剂如强的松，该药半衰期为28～32小时，隔日服用可使叠加作用减至最小［2］。通常以20～30mg/日口服，症状控制后则及时减量。对依赖激素哮喘者可持续口服10～14天停药。对依赖激素哮喘或病情顽固易发者则需长期口服，直至临床症状控制后逐渐减量进而过渡到每日或隔日清晨顿服维持。隔日口服的优点是不影响人体内源性皮质激素的自然生理变异规律；减少垂体-肾上腺抑制；对发热、白细胞计数及儿童生长发育无明显影响；对迟发型过敏反应皮肤试验无明显抑制作用。其他方法诸如每日晨8：00顿服、隔日晨8：00顿服均可考虑选用。长效制剂如地塞米松半衰期长48～72小时，叠加作用大，对垂体肾上腺轴的负反馈抑制作用强，最近国外已不推荐［3］。

　　激素依赖性哮喘：可首先选用二丙酸氯地米松或醋酸去炎松雾化吸入来取代口服激素。

　　治疗中应注意的问题

　　激素奏效较慢，每于用药4～6小时症状始见缓解，24小时气道阻塞才能改善。甚至治疗1周后患者自觉症状已明显好转而pefr或fev1仍显著低于正常，故应及早给药。激素的剂量和疗效之间不存在明显的剂量反应关系。甲基强的松龙对受体的亲和力是氢化考的松的12倍，其抗炎作用则为后者的5倍。当临床症状基本改善后，激素仍需继续应用3天，快速停药有引起哮喘再度复发的危险。对难治性哮喘，在应用激素的突击治疗后，近期效果不明显，有时继续应用10～14天方见疗效，故不要因短期效果不显著而放弃激素的治疗。激素足量治疗数日后，哮喘依然持续存在，常提示患者对激素产生抵抗，治疗应及时加以调整。需口服者宜选用强的松或强的松龙，前者在肝脏转化为强的松龙才起作用，若肝功能受损或需要长期服用较大剂量时宜选用强的松龙。

　　近年来研发的新的糖皮质激素类药物，按药物结构及作用机制可分为以下3类：①选择性糖皮质激素受体激动剂：代表药物为a276575和zk216348。其中前者直接基因组效应为地塞米松的1/30，其单核细胞中抑制白介素-8药物剂量，肝细胞中酪氨酸赖氨酸诱导剂量为泼尼松的1/60，地塞米松的1/300。②硝基糖皮质激素：代表药物no-泼尼松龙，no-氢化考的松，其中前者在动物实验中的抗炎作用为泼尼松的10倍，而对骨质疏松的影响则较后者为小。③胶质体包裹的糖皮质激素，这类药物血浆浓度虽较高，但因被脂质体包裹而不易释放，在炎性部位药物释放，局部浓度可达10-5～10-6mol/l。上述新型药物还须在临床应用过程中进一步观察和证实。临床症状、肺功能、血液嗜酸粒细胞和血浆皮质激素水平的观测均可做为判定激素疗效的指标。

　　对下列情况可以考虑加大激素的剂量：以前应用过激素或正在应用激素治疗者。正规治疗24小时后临床症状仍无明显改善者。嗜酸细胞计数＞0.1×109/l。血浆皮质激素水平＜1～1.5mg/l。接受利福平、苯妥英钠和巴比妥类药物治疗者。

　　当甲状腺功能减退、肝病、应用三乙酰竹桃霉素和红霉素时，其清除率降低，激素的剂量可适当减小。大剂量短疗程的激素治疗一般来说并发症较少，危险性较小，该药所致的低钾血症与高血糖并不重要。有消化道出血倾向时，可给予h2受体拮抗剂治疗。连续用药2周以内者可以骤然停药，2周以上者则应采取渐减停用的方法。若长期应用激素，日查24小时尿钙总量＞150mg，提示有骨质疏松则应予注意。

　　哮喘即使轻型患者也常有中度的气道炎症，而激素雾化吸入不仅可以满意地控制呼吸道非特异性炎症，又可避免全身用药的不良反应。治疗中应注意以往激素吸入只用于中、重症哮喘，而目前认为可以做为防治哮喘的一线用药。长期低剂量及短期高剂量吸入应用是有效安全的治疗方法。长期高剂量吸入仅用于严重的慢性哮喘患者。雾化吸入的即刻疗效常不明显，与β受体激动剂合用时应先吸入β受体激动剂，5分钟后再吸入激素，则可明显提高激素的吸入效果。哮喘严重发作时，由于支气管高度痉挛，呼吸道分泌物增多，雾化激素不易到达起效部位发挥作用，故应在全身用药同时合并应用解痉剂，症状基本控制后再予以激素吸入。有学者主张在开始应用激素的同时或2～3天后即辅用激素吸入，而当病情改善后可仅用吸入激素维持。吸入二丙酸氯地米松或丁地米松能降低气道高反应性。对激素依赖性哮喘(每日服用强的松5mg)的病例吸入该药4个月后强的松平均减量80%，1年后可脱离口服激素，症状则较少复发。丁地米松的局部抗炎作用较全峰性作用强，1600μg/日的吸入可明显改善症状，长期应用亦无全身性不良反应，尤其适用于严重激素依赖性哮喘患者。然而最近国外有学者通过实验和临床研究认为二丙酸氯地米松的疗效优于丁地米松，达到相同疗效时，前者的每日可较后者减少12%～13%，其不良反应亦随之减少。对季节性发作的哮喘患者，于发病季节前15天～1个月开始吸入小剂量二丙酸氯地米松，可有效地预防哮喘发作。反复用药时要注意用毕漱口，以减少口腔真菌感染及声带嘶哑的并发症，如发生口腔白色念珠菌感染可用1:1000制霉菌素局部涂抹或漱口即可控制。

【参考文献】
　　1 柯学.支气管哮喘的药物治疗.临床内科杂志,1988,4:6.

　　2 于润江.哮喘的治疗.实用内科杂志,1992,10:524.

　　3 梅长林.糖皮质激素在内科临床的应用及思考.中国实用内科杂志,2006,26(19):1469.