分析怎样在临床医学课程中培养临床思维

　　学生在专业基础课程中已经学习了解剖生理学的理论知识后，接触到与疾病最相关的科目就是临床医学概论，这门课要求学生对临床医学中检体诊断、病史询问、常见症状有一个概要的认识，应掌握临床各科常见病、多发病的诊断要点、治疗原则与方法。疾病的成因和基本治疗方案是这些学生踏入对疾病认识的开端，而我们在课堂理论教学中往往强调的是多向学生讲解一些临床知识或技能，而往往忽略了对学生临床思维的培养，忽略了教导学生在临床上如何去思考。其实一个学生在理论学习中不但要学到临床知识、技能，更要培养并建立一种严谨的临床思维，这对其将来在医药卫生行业实际岗位的发展有着重要的影响。因此作为临床医学概论的教师，我们有义务在这些高职学生开始接触临床时给他们一个好的引导，帮他们建立良好的、严谨的临床思维，注重培养他们分析和解决实际临床问题的能力。如何在课堂中培养学生的临床思维呢?

　　1 注重布置预习

　　大三下学期的学生虽然已经初步具备解剖生理和药学相关理论知识，但尚未完全巩固，尚不能运用自如，上课之前先向学生交代下个大系统相关的病种，并提出一些问题，让学生预习，其目的是让学生充分熟悉该疾病的理论知识。学生只有在充分熟悉了该疾病的理论知识后，才能在临床上建立起对该疾病的临床诊治思维及处理问题能力。如见习支气管哮喘时，叮嘱学生预习，并思考几个问题，如：你认为临床上在怀疑支气管哮喘患者的问诊上应注意些什么问题?支气管哮喘临床特征表现是什么?支气管哮喘的诊断标准、鉴别诊断、治疗等问题。让学生带着问题去预习，充分熟悉相应的理论知识。

　　2 授课过程中以启发式教学引导学生建立临床思维

　　在疾病教学中穿插大量病例分析实例与练习，在学生询问病史时，教师在旁边聆听，待学生问完病史后立即给他们提问，如：这个患者的主要症状是什么?主要症状有些什么特征?就目前你掌握的病史和体征，初步考虑什么病，你认为哪些病最容易跟该病混淆，需要作相应的鉴别。让学生立即思考解答，要重视调动学生学习的主动性，启发他们在临床上思考。学生开始可能并不能把疾病主要症状及其特点描述的很全面、准确(比如学生往往只注意喘息发作的诱因及特点而往往忽略了缓解因素、发作频度等等)，这时我们可以做一定的提示，提示完后让他们再去补充病史，并让学生思考为什么要补充这些病史(确定气道可逆性痉挛及哮喘严重程度分级)。在有鉴别意义的阴性症状问诊时，学生往往会“大撒网”式地将呼吸系统几乎所有症状都问一遍，这时我们首先让学生知道这种问诊是没必要的，再让他们结合这个患者的病情思考，哪些病最容易跟该病混淆，这时学生会充分利用其掌握的病史体征去思考需要作什么疾病的鉴别，等他们思考好后再让他们有针对性地去补充询问相应的、有鉴别意义的阴性症状。

　　在做病例讨论和总结时要充分调动学生的积极性，启发其思考，在其充分思考得出自己的观点后，教师最后给予指正和总结。比如在询问完病史和体格检查后，学生需要获得该患者相应的实验室和器械检查结果才能进行相应的临床分析，而这时教师往往喜欢直接把这些结果读给学生听，学生记录下这些结果后，他们并不很清楚哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义。笔者在分析病例前先让学生充分分析患者病史和体征，并总结出该病例的临床特征，让学生根据患者的临床特征思考该病例可能的诊断和鉴别诊断，如果学生觉得仅根据目前的病史和体征作出相应的诊断和鉴别诊断上有困难，就启发其思考――应该补充什么实验室或器械检查的资料才能明确诊断或明确排除容易混淆的病。经过这样思考学生就明确了哪些检查是很有必要的，及做这些检查的意义，也启发了其临床思维。在病例分析时有时教师可以有意识地在患者原有病情基础上设计一些新病情，诱导和启发学生的临床思维。比如在学习支气管哮喘时，可以向学生提问如果该患者哮喘病情长期未给予很好的控制、反复发作，他下一步的临床表现会怎样，会向什么疾病发展?这时我们在询问病史和体征上又应注意一些什么?学生会根据学到的知识去思考、讨论。最后教师从哮喘的发病机制向他们讲解答案(哮喘本来是可逆性气道痉挛，如果长期反复未控制好的哮喘患者气道会出现重构，最终导致不可逆性气流受限，形成阻塞性肺气肿和肺源性心脏病)。其实这就是培养学生动态临床思维的方法。

　　3 病例讨论后作业的布置

　　病例总结后为了让学生巩固见习的知识，教师往往要布置一些作业。但布置作业并不能简单要求学生将教师总结的东西复述一次。在授课中，通常要求学生回去后不但要总结病例特征，更要其思考如果以后碰到类似的病，该怎样去思考，怎样去诊断、鉴别和治疗，要求学生写出自己的思路。学生经过这样的训练后就会逐渐形成一套严密的临床思维。

　　总之，病例讨论是学生接触临床的开端，我们不但要教授学生临床知识或技能，更要培养学生的临床思维，教导学生在临床上如何去思考，让学生在思考及总结中提高自己对疾病认识的水平。作为药学专业的学生，还要掌握常见药物应用机制、不良反应及注意事项。要培养认真负责的态度，学会尊重患者，除了关心疾病本身的诊断和治疗外，还应考虑诊疗过程给患者带来的躯体、心理、经济和权力等方面的影响，树立“以人为本”的服务理念。