“快通道”麻醉在重症心脏瓣膜置换手术中的作

【摘要】 目的：总结“快通道”麻醉在重症瓣膜置换术中的处理经验。方法：本组48例患者采用小剂量芬太尼加异丙酚持续静脉微泵维持“快通道”麻醉。结果：48例患者开放主动脉后心脏自动复跳32例，经电击除颤后复跳16例。其中安装起搏器19例。41例治愈出院。7例死亡（5例死于术后并发症，2例死于术中复苏失败），死亡率为14.58%。结论： “快通道”麻醉术中循环稳定，术后苏醒快，在重症心脏瓣膜置换手术中不失为一种有效的麻醉方法。

【关键词】 心脏瓣膜疾病；麻醉；外科手术

［abstract］ objective: to summarize the experience of fasttrack anaesthesia in cardia valve replacement operation. methods: treated 48 patients with fasttrack anaesthesia sustained by continuous intravenous administration of small dose fentanyl and propofol by micro pump. results: after aortic unclamped, 32 patients had heart resuscitation, 16 patients had heart resuscitation after electric defibrillation.19 patients had pacemaker, while 41 patients discharged in cure. 7 death cases (14.58%) included 5 postoperative complications and 2 resuscitation failure during surgery. conclusion: patients underwent fasttrack anaesthesia surgery have stable circulation, rapid recovery after surgery. it is effective in cardia valve replacement operation.

［key words］ cardia valve disease; anaesthesia; surgery

重症心脏瓣膜病变患者由于术前病程长,心肌受累重,并发症多,尤其是心肌严重损害引起的血流动力学障碍,继发肺动脉高压及其他重要脏器功能障碍等，使手术死亡率明显增高，并增加麻醉危险性［1,2］。小剂量芬太尼加小剂量丙泊酚微泵持续麻醉取得较好的效果。我院自1999年1 月～2006年12月为48例重症瓣膜病患者施行瓣膜置换术，现将麻醉处理总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组48 例患者，男性19例，女性29例，年龄14～68岁。疾病种类风湿性心脏病二尖瓣病变25例，主动脉瓣病变14例，二尖瓣合并主动脉瓣病变９例。心功能3～4级12例，心胸比例(c/t)0.7～0.82 ，合并房颤28例，其他心率失常６例，心室肥厚９例，肺动脉压中高度增高者19例。手术种类：二尖瓣置换25例，主动脉瓣置换14例，双瓣置换９例。

1.2 麻醉方法

　麻醉前30 min肌注吗啡0.1mg/kg或杜冷丁1 mg/kg, 东莨菪碱0.007 mg/kg,入室后行桡动脉穿刺，颈内静脉穿刺，连续监测（惠普24监护仪）map，cvp，petco2，ecg、spo2。采用芬太尼3～4 μg/kg，咪唑安定（力月西）0.05～0.1 mg/kg，利多卡因0.5～1 mg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg 静脉推注缓慢诱导，气管内喷射利多卡因后气管插管,麻醉机控制呼吸，麻醉维持用芬太尼5～8 μg/kg+维库溴铵0.2 mg/kg+异丙酚(静安)300 mg加生理盐水至50 ml，必要时加咪唑安定10～20 ml/h静脉微泵维持。麻醉中根据手术操作切皮、锯胸骨、转流时适当加深麻醉，转机中静脉微泵维持麻醉，体外循环采用浅中低温，维持平均动脉压50～80 mmhg，中度血液稀释（hct 25%～30%），立止血，甲强龙血液保护。灌注冷血高钾停跳液，术野放置冰屑保护心肌。转机时间110～282 min，阻断主动脉时间68～150 min。术中使用肝素3 mg/kg,　鱼精蛋白中和肝素=1.2～1.5∶1。心脏复苏后常规微泵注射多巴胺，必要时联合使用硝普钠0.5～8 μg/min降低后负荷，改善心肌泵血功能，微泵注射异丙肾上腺素，加快心率，血管扩张，增强左心肌收缩力，纠正左心衰竭引起低心排综合征。酌情加用利尿药，必要时微泵注射肾上腺素，放置心内起搏导线。

2 结果

48例患者麻醉诱导期心率比诱导前轻度下降，而血压有轻度降低。开放主动脉后心脏自动复跳32例，经电击除颤后复跳16例，其中安装起搏器19 例，41例治愈出院，7例死亡（ 2例死于术中复苏失败，5例死于术后并发症），死亡率为14.58%。

3 讨论

合理选择麻醉药种类并掌握好合理的用药量及用药速度是维持血压，心率稳定的关键［3，4］。芬太尼对瓣膜患者循环影响轻微，合理掌握其剂量、速度和配伍，对重症瓣膜患者尤为重要。本组采用小剂量芬太尼＋小量异丙酚微泵持续静注(芬太尼总量为7～20 μ/kg)，配合小剂量异氟醚吸入，用药少，术中血压、心率相对平稳，术后复苏快，减少在icu停留的时间，减轻患者经济负担，清醒后随访无痛苦记忆。二尖瓣重度狭窄伴心衰者，对麻醉诱导耐受性差，易引起循环、呼吸急剧变化，麻醉诱导速度要求较一般全麻时间延长，必要时用小剂量尼卡地平及苯肾对症处理血压升高或降低，小剂量芬太尼镇痛作用强，持续时间约30 min，对心血管系统影响轻，不抑制心肌收缩力，一般不影响血压［5］。由于大剂量芬太尼的使用，术后可能出现延迟性呼吸抑制，苏醒延迟等不良反应。异丙酚对肺脏缺血/再灌注损伤有已定保护作用［6］。减轻复跳后肺损伤，有助于术后恢复肺功能。异丙酚具有起效快，作用时间短（5～10 min），苏醒快，醒后无宿醉,镇静等作用［7］。芬太尼与异丙酚两者合用取长补短，静脉微泵持续使用，血药浓度平稳，麻醉中心率、血压平稳，停药后苏醒快，减少术后呼吸机的辅助时间，起到“快通道”的麻醉效果。

【参考文献】
1 邵兵,刘琴湘,李小伟,等．重症心脏瓣膜置换手术的麻醉处理［j］．临床麻醉学杂志，2002,18(9):497.

2 张振,陈斌.重症心脏瓣膜置换术的体外循环管理体会［j］.实用临床医药杂志,2008,12(7):8384.

3 孙大金，徐守春，盛卓人，等．心血管麻醉和术后处理［m］．上海:科学技术文献出版社,1999.37.

4 胡东军，陶艳初，卢光涛,等.重度二尖瓣狭窄患者行瓣膜置换手术的麻醉处理［j］.浙江临医学，2004，6（11）：1010.

5 吴曼，邢桂英，于建设.严重心功能不全者心瓣膜置换术的麻醉［j］.内蒙古医学院学报，2006，28（4）：303.

6 许艳荣，徐凯智，卢家凯,等.异丙酚对体外循环肺损伤的保护作用［j］.中国体外循环杂志，2006，4(3):133.

7 杨少辉，陈石伦．重症瓣膜置换术的麻醉处理［j］．心肺血管杂志，1998，17(4):267 .