支气管哮喘中医病因病机和辨证分型研究近况

【摘要】 　　对有关哮喘病因病机和辨证分型研究的文献进行了综述。哮喘的病因病机,主要包括痰饮伏肺、风盛痰阻、气郁气逆、脏腑虚衰,重点阐述了“夙根”学说的发展；近年来哮喘的辨证分型研究借用了包括影像学、实验研究、流行病学调查等现代医学的手段,对冷哮、热哮、虚哮及其他证型进行了量化和客观化的研究,以期为哮喘的实验研究和哮喘的诊治及提高其临床疗效提供思路。

【关键词】 哮喘/中医病机 哮喘/病因学 辨证分型 综述,指导性

　　支气管哮喘(简称哮喘)是一种慢性气道炎症性疾病,表现为反复发作性喘息、胸闷和咳嗽的症状,中医学称之为“哮病”。本文就近年来国内广泛开展的支气管哮喘病因病机和辨证分型的现代化研究综述如下。

　　1　病因病机研究

　　自《内经》始,历代医家对哮喘的症状、病因病机就有较多相关的描述。《素问·阴阳别论》曰：“阴争于内,阳扰于外,魄汗未藏,四逆而起,起则熏肺,使人喘鸣”； 秦景明《症因脉治》曰： “哮病之因, 痰饮留伏, 结成巢臼,潜伏于内,偶有七情之犯,饮食之伤,或有时令之风寒束其肌表,则哮喘之症作矣。”清代吴谦《医宗金鉴》注：“……伏饮者,乃饮留膈上伏而不出,发作有时者也；即今之或值秋寒,或感春风,发则必喘满咳吐痰盛,寒热,背痛腰疼,咳剧则目泣自出,咳甚则振振身动,世俗所谓吼喘病也。”可见,历代医家多认可哮病的“夙根”学说,认为痰饮伏肺为哮病之“夙根”。伏痰遇感引触,痰随气升,气因痰阻,相互搏结,壅塞气道,肺气宣降失常,引动停积之痰,而致痰鸣如吼,气息喘促。1995年国家中医药管理局公布了哮病的诊断疗效标准［1］ ,该标准亦认为哮病系宿痰伏肺,因外邪、饮食、情志、劳倦等因素,致气滞痰阻,气道挛急、狭窄而发病,以发作性吼中痰鸣有声,呼吸困难,甚则喘息不得平卧为主要表现。

　　近年来,现代医家结合各自的临床经验,发展了“夙根”学说。洪广祥教授［2］认为痰瘀阻肺为哮病之夙根：夙痰阻于肺,气机郁滞,则瘀血内停；痰夹瘀血,结成巢臼,潜伏于肺,气候突变、饮食不当等均可引发哮病。史锁芳［3］则认为哮喘宿根不是某一病理的提示,而是包括众多病理因素在内的反映哮喘病因病机的综合概念。刘仁慧［4］认为哮喘的反复发作与患者的禀赋素质有关。金小晶等［5］论及哮喘“夙根”,概括为痰 、瘀、毒三端。张伟等［6］则提出肺虚肝旺是小儿哮喘发病基础。

　　此外,晁恩祥［7］认为哮病发病迅速,时发时止,反复发作,发时痰鸣气喘,与风邪善行数变的性质相符,故提出“风盛痰阻,气道挛急”是哮喘急性发作的主要病机,并特别指出此风不仅指外风侵袭可致哮病,而且内生肝风,夹瘀犯肺,风摇金鸣,亦可致哮病即发。武维屏［8］认为气郁、气逆是哮病发作之中心环节,在哮喘发作过程中始终存在,气郁不解,气逆不降,哮喘难平。而沈自尹［9］认为肾虚为哮喘的基本机制,哮喘患者无论临床上有无肾虚见证,皆存在“隐匿性肾虚证”(即下丘脑—肾上腺皮质功能低下)。病症发展到严重阶段,不但肺肾俱虚,在孤阳欲脱之时,多影响到心。若肺肾俱虚,则心气、心阳不能鼓动血脉运行,血行淤滞而见面色、唇色、指甲青紫,甚则出现喘汗致脱、亡阴亡阳的危险症候,此即之哮喘持续状态。

　　2　辨证分型研究

　　历代医家对哮喘的辨证分型都提出了自己的观点。如汉代张仲景辨哮喘总属痰饮,提出“病痰饮者,当以温药和之”,创制的射干麻黄汤、小青龙汤等均与痰饮有关；许叔微认为哮喘因“肺窍中积有冷痰”,故设紫金丹治哮喘；楼英在《医学纲目》中总结哮喘发作期分为中外皆寒及寒包热两型；李士材在《医宗必读》中认为哮喘因于痰火内郁,风寒束表；《医宗金鉴》将哮喘分为寒、热、虚、实4类；还有医家以病因为依据分为风哮、痰哮、食哮、鱼腥哮、卤哮、糖哮。在国家中医药管理局发布的哮病诊断疗效标准［1］中,哮病主要分为发作期的冷哮、热哮、虚哮和缓解期的肺气亏虚、脾气亏虚、肾气亏虚等证型。现代医家除了研究传统的证型外,还根据各自的临床经验,利用现代医学手段,对哮病的相关证型进行了进一步的客观化、量化的研究。

　　如陈梦麟［10］观察哮喘患者的x线胸片后,发现虚证患者x线胸片异常率明显高于冷哮证和热哮证患者；热哮证和虚哮证患者x线胸片伴肺实质性炎症明显多于冷哮证患者；虚哮证患者出现阻塞性肺气肿改变明显高于冷哮证和热哮证患者(均p<005)。该观察结果提示不同证型的哮喘患者,其x线胸片的异常改变有一定差别,反映了哮喘患者辨证分型的临床特点。而在实验室指标方面,李植延等 ［11］通过对哮喘发作期中医分型与血栓素（txb）及前列环素（pgf）平衡系统关系的临床研究,发现冷哮证txb2及txb2/6ketopgflα较热哮证高,6ketopgf1α 较热哮证低,其中冷哮证txb2与热哮证比较差异有显著性意义。说明冷哮证患者血栓素与前列环素平衡失调更严重,同时也提示了血栓素水平与中医分型有一定的关系,在哮喘发作期可作为分型的客观指标之一。李植延等［12］还发现冷热哮证均出现明显t细胞亚群紊乱现象,冷哮证的免疫球蛋白e(ige)明显高于热哮证；冷哮证分化群抗原4(cd4+)升高,而热哮证cd4+则下降,但两者比值无明显差异。王岩等［13］发现儿童哮喘中医证型与t细胞亚群及尿白三烯(ulte4)密切相关,虚喘组外周血cd4+、cd4+/cd8+明显高于寒、热哮组,cd8+明显降低,ulte4则明显升高。此外,通过流行病学调查,刘恩顺等［14］发现发作期哮喘患者病位主要涉及肺、脾、肝、大肠,而病邪或病理产物则以痰为主,随不同证型表现出寒、热、风、虚的特征,且每种证型均有明显气机郁滞的表现。并发现哮喘缓解期与发作期证候之间亦存在一定规律：平素肺气亏虚、卫表不固患者哮喘发作时表现以热哮最多,虚哮并非主要证候类型；平素脾气不健患者在哮喘发作时虽然同样是热哮居多,但同时虚哮也成为常见证候类型；平素肾气不足患者在哮喘发作时则虚哮成为常见证型。

　　郭一钦等［15］用肺灌注扫描检查100例慢性支气管炎、支气管哮喘肺虚证患者,发现肺气阴虚者在扫描图上呈现放射性缺损或稀疏区,提示血供差或无供血。张文彭［16］则通过调查发现慢性持续期、缓解期哮喘患者中医辨证主要属虚证,表现为肺气虚、肺脾两虚和肺肾两虚,认为肺功能降低是哮喘患者中医虚证的主要变化,可作为反映不同虚证类型病情严重程度的诊断标准。在实验室研究方面,陈安忠等［17］对哮喘患者中医辨证分型与尿中4种微量蛋白的关系作了探讨。结果发现哮喘患者尿白蛋白（alb）、尿免疫球蛋白g（igg）、尿β2微球蛋白等呈不同程度的增高,并按中医肺虚型、肺脾两虚型和肺肾两虚型顺序呈渐增趋势,提示哮喘患者中医证型间存在不同程度的肾小球滤过尿微量alb、igg功能受损,肾小管重吸收β2微球蛋白功能受损及肾小管合成、排泄tammhorsfall蛋白功能受损。李月梅等［18］观察200例不同证型哮喘患者的血清变化,发现肺热和肾阴虚患者血清ige升高明显,而肺寒、肺气虚和肾阳虚证患者血清ige升高不明显,甚至有下降趋势。倪伟等［19］观察175例缓解期轻、中度哮喘患者外周血中的白细胞介素5(il5)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ecp)的含量变化,结果表明在肾阳虚证患者中il5和ecp含量明显高于非肾阳虚证,提示气道变应性炎症依然存在。原铁等［20］发现当哮喘患者出现嗜酸性粒细胞升高及嗜中性粒细胞下降时,若同时见血小板升高则诊断为肺虚的可能性大；当血小板下降而嗜中性粒细胞及红细胞升高时,诊断为热哮的可能性较大；若同时见淋巴细胞转换率的下降则表现为肾虚的可能性较大；若嗜中性细胞下降的同时又见甘油三酯及载脂蛋白b的升高则诊断为脾虚的可能性大。朱柏君等［21］通过显微镜对哮喘患者进行甲襞和舌尖微循环观察以探讨中医辨证分型与外周微循环的关系,结果表明133例哮喘患者中除16例甲襞微循环正常或大致正常外,其余患者均有不同程度的异常改变,辨证分型不同,微循环各项指标异常程度和病理改变也不尽相同,舌尖微循环改变与舌象变化的关系更为密切。徐丽华［22］将60例支气管哮喘发作期患者结合西医分型标准辨证分为：(1)风邪束肺型,与过敏性哮喘相同；(2)痰瘀阻肺型多见于内源性或混合性哮喘；(3)气滞郁肺型,多夜间发作,与植物神经功能有关,可见于过敏性及混和性哮喘；(4)痰瘀互阻型见于混合性重症哮喘；(5)伴气阴不足、肺肾亏虚者多病情重、病程长、长期服用激素等,或见于全身情况差、免疫功能低下者。王宁群［23］对90例哮喘住院患者进行回顾性调查分析,发现痰热蕴肺和肝脾失调型所占比例较大。并对其与哮喘症状进行logistic回归分析,认为胸膈满闷的程度越高诊断为痰热蕴肺的可能性越大,而肝脾失调型与咯痰、喘息、哮鸣音呈正相关性。史锁芳等［24］按照流行病学设计方案随机调查不同医院430例哮喘患者,收集中医四诊信息,进行验证性因子分析,将支气管哮喘分为寒饮伏肺证、痰热蕴肺证、风痰阻肺证、肺肾气虚证及脾气不足证等5大类证候。

　　3　问题与展望

　　近年来现代医家结合临床经验,借用现代医学手段,对哮喘的相关证型进行了客观化、量化的研究,为哮喘的研究和诊治提供了不同的思路,为提高临床疗效增添了新途径。但其研究过程中尚存在一些问题：(1)尽管已有了全国性的哮喘证型诊断标准,但临床上根据该标准进行诊疗时,疗效并不理想,医家常根据经验自拟证型标准,故哮喘的诊断标准仍需进一步修订完善；(2)哮喘证候诊断尚缺乏明确统一的客观化、量化指标,临界证候指标亦不统一,众说纷纭,对于全国性的交流及推广有一定的困难。由于哮喘发病机理复杂,单纯的中医及西医都难获最佳疗效,故今后一方面应加强中医药的实验研究,为临床实践提供可靠依据；另一方面应开展多中心的随机对照临床试验,通过现代医学的手段,全方位、广泛深入地研究中西医结合治疗及预防哮喘发作的优势,验证、筛选现有的方药、中成药,发挥中医的整体调节作用。

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