关于临床医学专业学位研究生培养模式的思考

　　医学是一门实践性很强的学科，为适应社会对高素质医学人才的需求，上海中医药大学从1998年开始开展了临床医学专业学位硕、博士研究生(以下简称临床研究生)的培养。这种新型培养模式主要是培育既有临床工作能力，又有临床科研能力的高层次医学人才，改变了以往只注重科研能力培养的方法，但对研究生培养工作提出了更高的要求。曙光医院作为上海中医药大学研究生院的临床教学单位，在临床研究生培养过程中承担了大部分工作，兹就临床医学专业学位研究生培养模式存在的问题及应对措施交流如下。

　　1 教学中存在的客观问题

　　1.1 基础薄弱,临床实践期短,培养目标高根据上海中医药大学培养要求，临床医学专业学位硕士研究生毕业后的临床能力应该达到卫生部颁发的《住院医师规范化培训试行办法》中规定的第一阶段培训结束时要求的、相当于“高年住院医师”的临床工作水平，博士研究生应达到“初年主治医师”水平。一般情况下，一个本科毕业生需要经过至少3年甚至更多时间的临床实践才能具备“高年住院医师”的水平，而要达到“主治医师”水平时间就更长了。但临床研究生不论硕士、博士，在结束一个学期相当于半年时间的课堂理论学习后，转入临床工作至毕业，总共也只有2年半时间。期间还要完成课题研究、撰写毕业论文等。临床研究生中绝大部分学生是应届毕业生，原本就缺少临床经验，其中还有相当一部分因为考研而放弃了本科学习时的临床实习机会，几乎没有一点临床基础。要在如此紧迫的时间里完成培养任务，达到培养目标，具备相应的临床工作能力，是非常困难的。

　　1.2 临床科研条件不足临床研究生并没有因为需达到较高的临床培养目标而降低对他们科研能力的要求，相反，一定的临床科研能力是一名高素质医学人才必须具备的。因此，他们毕业前必须完成临床研究课题，而不能仅是基础研究。又因为临床科学研究的对象是人而非动物，决定了临床试验实施过程中的复杂性。不仅要遵循随机、对照、盲法等科学严谨的科研设计原则，还要符合现行法规的要求和伦理、道德规范，从而加大了课题研究的难度。然而临床研究生同时还要花大量时间和精力用于临床技能的提高，可用于临床科研观察、资料收集、总结分析的时间就显得非常有限。对于一些疗程长，随访时间更长的课题，一届研究生往往不能完成试验全过程，以致在毕业论文中部分学生的研究结果不完整，数据显得很单薄，甚至匮乏。

　　另外，国家下拨的临床研究经费少也是临床研究课题所面临的困难之一。按照目前对于药物临床试验管理的规范要求，临床研究课题的成本至少在万元以上，而博士课题的设计要求更高。但研究生经费区区数千元，远不能满足课题研究的需要。

　　1.3 导师指导力度减弱因为临床研究生大部分时间需要在相关专业科室内轮转实习，在临床实践能力培养过程中必不可少地参与病房、门诊及值班等繁忙的临床日常工作，跟随导师学习的时间相对于科研型研究生要少了许多。导师临证查房，自己的学生往往也不能到场，以致导师抱怨这类型研究生学习本专业的时间太少，师生之间缺乏密切联系，管理难度增大，指导力度减弱。一些导师还提出了减少学生轮转时间的要求。

　　1.4 临床科室教学与管理不严同一届研究生各自专业和培养要求并不相同，因此各个临床科室接受研究生轮转的间期和人数也不固定，增加了科室教学的难度，易于形成管理上的漏洞，放松对研究生学习和工作质量的监督。又因为轮转的研究生并非本专业，带教的好坏也没有责任考核和奖惩机制，造成临床医师缺乏责任心。更有一些临床医师错误认为研究生已经经过本科教育、硕士研究实践阶段，应该已经具备了基本临床技能和自我提高能力，没必要手把手教起，从而忽视对研究生的临床操作指导。

　　1.5 学生临床实践操作机会少随着医疗法规的逐步健全和病人自我保护意识的提高，对于大部分没有医师资格（或有资格但不在我院注册）的研究生来说，临床实践操作的机会非常有限。按照医疗法规，研究生无独立实施医疗行为的权利，病人有权拒绝实习生为自己作各种操作。部分临床医师为了尽可能避免医疗纠纷的发生，也会减少研究生实践的机会，这在客观上限制了研究生的临床锻炼。

　　2 加强管理，持续改进，积极应对

　　为了帮助临床研究生克服上述困难，努力达到培养目标，我们采取了一系列的应对管理措施。

　　2.1 实施临床实习前培训在研究生进入临床医学院实习前统一进行岗前培训。培训内容涉及临床实习过程中将要面临的各个重要基本环节，包括实习管理流程、思想教育、岗位职责、医疗规范、护理常规、科研方法、纠纷防范等。其中医疗规范、护理常规主要包括系统体格检查、医疗文书的书写、无菌操作规范等，目的是让研究生在实习之前就对我院临床工作中各方面的要求有一个初步而全面的认识，思想上对将要面临的困难和挑战予以充分的准备，为学生能够顺利进行临床实践打下良好的基础。

　　2.2 保障临床实习时间，增加实践机会为保证学习机会，尽可能多接触临床，我们首先规定了“七进七出”制度，即除了要求研究生跟随临床值班老师值班以外，早上7点半到病房，准备查房前的工作，晚上7点才可离开病房。其次，建立学生夜间备班制度。每天17点(即医生下班后)至第二天早上8点，如遇院内有危重或特殊病例需要抢救或治疗的，由值班医师呼叫学生值班组，通知当班学生到场，以此尽可能多的提供学生参与各种抢救的机会，提高临床应变能力。再者，与有重要临床诊断或治疗操作机会的科室建立恒定联系，如有腰穿、胸穿、骨穿等操作，及时提供教办信息，以便通知研究生到现场进行观摩。

　　2.3规范实习科室教学考核制度由每个实习科室按研究生培养方案的要求并结合本科特点，制定出本科室的“非本专业研究生临床轮转培养和考核要求”，就本专业具体应掌握或了解的理论知识、临床操作和技能以及带教人员、带教时间地点安排、考核形式、考核小组成员等作出具体明确的要求和规范。让进入科室学习的每个研究生阶段学习的目标明确，内容翔实。同时也明确了带教医师和科室的教学任务和培养目标。另外，科教处制定统一的《研究生临床轮转考核一本通》用以记录实习出勤情况、管理床位数、临床操作名称、出科考核内容等;每一科室轮转结束后上缴备查，起到及时督促的作用。

　　2.4 建立临床教学质量调查反馈制度不定期对研究生发放不记名临床带教意见反馈表，了解临床研究生对轮转科室、带教老师在理论讲课、临床教学、出科考核等方面的意见和满意度。如有不良情况反映，要及时核实，落实责任，督促改进;对屡次整改不达标的，可取消责任人临床带教资格。

　　2.5 撰写跟师医案，加强师生交流从2000年开始，要求临床研究生在临床实习期间，整理随师临证医案。在整理医案、撰写按语的过程中，研究生能有主观能动的思考而非仅仅被动地抄方，有助于加深对中医理法方药的理解，提高辨证论治的思维水平；同时也可增进导师和学生之间的传授和学习。

　　2.6 加强技能考核，改进考核方式相当一部分研究生外语和计算机能力很强，但中医功底薄弱，更谈不上去实践运用。因此，对进入实习阶段研究生一开始就要求复习中医基础理论、方剂、中药等，在实习中期进行全面的书面考核，期望通过一定的压力促进学生温故知新；同时，在毕业技能考之前，还要进行实习中期的床边技能考核，尽早发现不足，及时弥补改进。

　　除了采用传统的书面、床边考核等方式外，目前我们正在探索多站式考核，即分设病史问诊、体格检查、基本操作、临床答辩等考核站，拟通过改进后的考核方式可以更全面公正地考核研究生的中西医临床技能。

　　2.7 积极开展学术讲座，扩大知识面坚持每周一次小讲座，请资深医师利用业余时间用多媒体形式讲学，介绍各类常见病临床医治的实用经验；同时不定期举办专题讲座，如系统体格检查规范和示教、辅助检验的读识分析、院内制剂和常用药物的合理应用、科研方法和思路、课题申报常识等，尽可能扩大研究生在临床技能和医学科学研究方面的知识面。

　　2.8 设立研究生论坛，加强科研交流研究生论坛由研究生自己来主讲。论坛内容广泛、形式多样，可以是热门专题讨论，也可以是课题研究心得交流。目的是建立并提供在院研究生一个锻炼科学表达能力、获得同学技术帮助、共同提高科研能力的平台，并使研究生有机会充分表现自我、展示风采，在交流中闪现智慧的火花。

　　2.9 设立学生科研基金，激励研究生提高科研能力设立院级研究生科研基金，并鼓励申报临床研究类课题。设立基金的目的以激励和提高研究生科研的积极性和主动性为重，也可在一定程度上弥补一些研究生科研经费的不足，期望研究生能在学生基金的支持下，通过自主设计、实施、完成小课题研究，迅速提高临床研究实践能力。

　　2.10建立课题管理审查制度为了规范临床研究生的临床研究行为，提高科学研究和毕业论文质量，除常规的制定培养计划、开题等措施外，我院还建立了一系列规范研究生临床研究课题管理的规定。通过定期审查原始资料、课题汇报评审等措施，督促研究生和导师发现并及时纠正课题设计的漏洞、弥补课题设计的不足，按时实施研究计划，确保原始记录的真实和研究结果的可靠。

　　虽然我们采取了一些有效的措施，亦积累不少可贵的经验，但对临床医学专业学位这种培养模式还面临许多困难，管理经验仍然欠缺，需要进一步探索和提高，以期使培养工作更具合理性和科学性。