陕西与国内医疗改革的借鉴应用

　　医疗卫生事业关乎人民大众切身利益。陕西医疗改革动手较早，子长医改为健康陕西建设树立了典型，宝鸡模式为我们提供了医疗改革发展的新思路。陕西应借鉴后起之秀三明、甘肃经验，为陕西人民早日实现身体健康、医疗平等，为陕西早日實现全面小康做有益探索。

　　如何有效保障公共卫生安全、迅速改善医疗卫生条件、全面提高人民大众身体健康素质，是未来几年陕西省政府和有关部门，特别是医疗卫生系统的重要历史任务。在医疗改革中，陕西涌现出诸如子长模式、宝鸡模式、茨沟模式，对全民医疗做出了有益探索。

　　一、子长医改样本为陕西医疗改革建设进行了实质性探索

　　为了人民大众能看得上病，看得起病，能看好病。子长县委、县政府经过大量调研，发现群众看病难的根本原因在于“看病贵”，其根源在于医院“以药养医”机制的缺陷和政府投入的缺位。子长县历经自主探路、试点突破、整体推进、深化改革四个阶段，打造了全国县级公立医院改革的“子长样本”。

　　（一）公立医院回归公益性质。创建“平价医院”。由财政打包医务人员工资津贴、县医院历史债务、医院基本建设和大型设备更新等一系列投入和可持续保障机制的设立，使公立医院重新拥有公益本质，是医疗改革的一次大创新。

　　（二）推进医药购销体系改革。药品集中采购、统一配送制度直接解决以药养医机制的缺陷和药价虚高问题。药品零差率销售，根除了医院以药养医，破解了“看病贵”的难题。

　　（三）深化公立医院内部改革。构建规范高效的现代医院运行机制、落实卫生系统用人自主权、扩充编制为引进高技术人才留下空间，强化县镇村梯级人才培养。通过这些手段建立了符合医疗行业特点的绩效薪酬分配制度，破除了国家机制束缚，保证了公立医院的可持续发展。

　　（四）创新县镇村一体化管理。形成下沉优质医疗资源新常态，建立县镇医疗联合体，对村卫生室标准化管理，全面构建县镇村一体化的医疗服务新格局。从根本解决乡镇村人才短缺、医疗技术薄弱的难题。

　　（五）完善医疗保障体系。扩大医保覆盖面、提高补偿标准、建立门诊个人账户、落实大病保险、疾病应急和困难人群疾病救助制度。完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险、城乡医疗救助体系为托底的覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系，提升了保险救助水平。

　　（六）健全制度，院长任期目标责任、严格落实监管责任制和责任追究制、强化医疗质量控制等方法从源头上对医疗质量进行管控，强化综合监管。

　　子长的医疗改革使人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、机制体制得创新的效果非常显著。其创新精神和成效有目共睹，值得其他各地复制和推广。

　　二、宝鸡模式为陕西医疗改革实践树立了典型

　　宝鸡市以深化公立医院综合改革为抓手，以人事分配制度改革为切入点，以健康宝鸡作为医改的落脚点，努力打造综合医改工作新格局，形成百姓心中最具幸福感城市，成为国家重点推广的医改模式。

　　（一）人事分配制度改革切实可行。放开收入分配自主权，以多劳多得、优绩优酬为关键，个人收入向优秀人才、关键岗位和高风险岗位靠近；放开人事制度，使人才有序流动常态化，淡化编制、编制内外工作人员同等待遇，聘任人员纳入事业单位退休养老保障机制，吸引并留住优秀人才。

　　（二）提高工作人员医疗水平，留住基层骨干。引进先进技术项目、联合国内外一流相关学科、与国内著名专家建立多方位技术协作和交流，不断提升全市学科建设和人才质量；设定基层骨干最低服务年限、限制基层骨干向上流动，有效解决基层人员流失问题。

　　（三）引入竞争机制，政府购买服务的方式有效提高服务水平。破除以药补医旧机制，通过配送价格谈判，财政兜底保证统一调价实现零差率，有效减少百姓医药负担。

　　（四）净化医疗环境、建立“分级诊疗”新秩序。远程面对面会诊解决了本地居民大病疑难病的诊疗问题，在此基础上严格把关，为患者提供安全的医疗环境和合理有效、公开透明的检查及治疗，百姓切身体会在地方医院也能享受到在大医院的优质服务，分级诊疗观念深入人心。

　　宝鸡市在全省大病保险、卫生信息化、药品“三统一”、医疗服务价格调整、药品耗材配送价格谈判、城乡居民医保制度整合及基本公卫项目精细化考核评价等改革实践中，探索出了推动淡化编制、多元办医、调整药采医疗服务价格方法，解决了医改的重、难点任务。在医疗卫生改革过程中，注重规划性和系统性，各项制度设计环环相扣，具有较强的可操作、可持续、可复制性。

　　三、茨沟模式对陕西医疗改革也有一定借鉴作用

　　陕西安康市茨沟镇不仅重视对个体患者的疾病治疗初诊，更重视对广大人民群众的健康管理，探索出了“医疗+服务”的陕西医改“茨沟模式”。

　　茨沟建立全科医生巡诊制度，坚持医师团队、医疗健康服务同时进村入户。送医送药的同时，更注重提供健康知识与优质服务。从对个体患者的疾病治疗，转向对所有人群的健康管理，全面打造村民健康生活。真正将基层卫生网络变为惠民健康的第一道保障。优质医疗资源下沉，构建预防为主、防治结合健康体系的茨沟样本给陕西医疗改革也起到了一定的借鉴作用。

　　四、比较有借鉴意义的典型医改模式对陕西医疗改革的启示

　　陕西的医疗改革还有诸多不足之处，需要借鉴其他省市的优秀经验来补充。

　　（一）三明启示

　　2012年以来，三明市公立医院改革以“百姓可以接受、财政可以承担、基金可以运行、医院可以持续”为目标，以“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”为要求，以“公立医疗机构硬件投入依靠政府、软件和日常管理依靠医院、降低医疗成本和提高运行效率依靠体制机制创新”为抓手，以医疗、医药、医保“三医联动”为途径，一系列过硬的医改政策措施，人民群众得实惠、医务人员受鼓舞、财政保障可持续，为陕西深化医改提供了宝贵的经验。

　　1.改变医院的逐利机制。明确政府责任，加大财政投入，基础设施政府买单，实行零差率改革。市领导直接分管，各相关机构通力配合，实行医疗、医药、医保“三医联动”。医保中心实施重点药品监控、规范医疗行为、抑制过度医疗，使医保在“三医联动”中发挥了关键的杠杆作用，公立医院回归公益性质。

　　2.推行公立医院绩效薪酬改革。考核和创收脱钩，医生回归“治病救人”角色。

　　3.成立医管中心，隔离药品供应与医院采购的联系，统一采购，降低药价，破除了以药养医机制，人民群众得实惠。

　　三明建立现代医院管理体系、优化医疗资源合理配置，使药品招采趋于合理，医保基金扭亏为盈，过度医疗受到遏制。从实质上改变逐利机制，从根本上解决公立医院看病贵问题，理顺和提高了医疗服务品质，实现了三医联动的良性循环，使改革的统筹协调性全面提升。

　　（二）甘肃启示

　　医疗改革既要解决“看病难、看病贵”问题，更要从源头上减少患病人数，从根本上解决人民群众生病问题。世界卫生组织的调查显示，达到同样健康标准的预防投入与治疗费、抢救费比例为1：8.5：100。从经济角度出发，健康预防和早期干预治疗具有重要意义。甘肃省从2013年开始将医改思路从“改医院”拓展到“减病人、促健康”。通过病调查和干预、疾病排序、推广“村级三件事”、健康教育进家庭、改革健康促进模式等五种措施，提高公众的健康意识，做到疾病早预防、早发现，保障了公众健康，减轻医疗机构压力。

　　推进全民健身，健全公共安全保障体系，推进健康城市建设，可有效防控重大疾病。“甘肃经验”说明医改不但要从“治大病”入手，更要向“治未病”转变，将有限的卫生经费向预防和早期治疗前置投入，以提高健康水平为目标，动员全社会参与，切实加强对国民健康重大和长远问题的有效干预，不断提高人民健康素质。

　　各地的医改实践证明：医疗改革必须领导高度重视、部门配合密切、财政保障到位，这样才能制度创新突出、改革成效显著。医药卫生领域不能套用市场经济原则，公立医院更不能借鉴企业改革的经验，公立医院必须回归公益性质。必须动员全社会参与，切实加强对国民健康重大和长远问题的有效干预。陕西必须广泛吸取本省及其他各地医改及健康成功经验，不断改善医院就医条件，吸引和留住优秀人才。治标治本，内外兼治，才能不断提高人民群众健康素质，从根本上解决老百姓看病贵、看病难的问题。

　　胡铭晗等（作者单位为陕西省行政学院）