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早产儿视网膜病变围术期的护理

发布时间:2015-07-04 21:25

【关键词】  早产儿;视网膜病变;视网膜光凝

近年来,随着现代医学水平的不断提高,早产儿的存活率也有了大大的提高,随之而来的早产儿视网膜病变的发生率也相应增加。据统计,早产儿视网膜病变占儿童致盲原因的6%~18%[1]。本病是一种增殖性视网膜病变,其特征为视网膜新生血管形成,纤维增生以及由此产生的牵拉性视网膜脱离,最终导致视力严重损失甚至失明[2]。该病的发病机制未明,治疗难度大,治疗关键在于早期预防、早期治疗,才能保存部分视力。本护理组通过对3例次早产儿视网膜病变患者围术期的护理,取得了满意的效果,现报告如下。

  1 临床资料

  2009年3月至2009年8月,我科共收治3例(其中1例患儿双眼先后病情进展,2次住院治疗)早产儿视网膜病变患儿。

  病例1,患者女,62天,孕29+1w,出生体重1 300 g,有吸氧史(时间及浓度不详),专科检查,双眼后极部血管迂曲扩张,颞侧视ⅱ区范围内可见明显嵴样隆起,嵴后血管扩张,迂曲,诊断:双眼ropⅱ区3期+。治疗方法:在全麻下行双眼底激光光凝术。

  病例2,患者男,72天,孕28w,出生体重重1 300 g,有吸氧史(具体时间及浓度不详),专科诊断:双眼rop(右眼ⅱ区3期+,左眼ⅱ区2期+),治疗方法:在全麻下行双眼视网膜光凝。

  病例3,患者女,45天,孕34w,出生时体重1 950 g,有吸氧史(具体时间及浓度不详),专科诊断:双眼rop为ⅱ区3期+,该患儿双眼先后病情进展至3期+,双眼分别住院在全麻下行双眼底激光光凝术。

  2 术前护理

  2.1 rop筛查retcamⅱ检查的配合 (1)检查前详细询问病史,由于早产儿视网膜病变的发生与低体重(<1 500 g)及出生胎龄(<32周)及吸氧史有密切关系[3]。(2)散瞳药的使用,滴散瞳药前应注意患儿有无哭闹及其他不适,当哭闹不止时应查找原因并及时处理,以免干扰眼底检查。滴药后应用无菌棉球压迫泪囊,以免因经鼻黏膜吸收过多而产生并发症,并确保瞳孔散大。(3)避免机械损伤,应使用儿童专用开睑器。(4)正确固定头部,固定时应顺患儿头部运动,力度适中,不要强力固定患儿的头部及躯干,以免造成患儿头颈部组织或颈椎损伤。(5)预防感染,检查前检查室内应行空气消毒,温度湿度适中。检查时开睑器及巩膜顶压器应严格消毒,检查者也应注意手部消毒。检查后常规于患儿结膜囊内点抗生素眼液。

  2.2 预防感染 (1)针对早产儿抵抗能力低下的特点,我们进行了严格的预防感染措施,对病室进行严格的消毒,并尽量安排单间居住,接触前后严格洗手,治疗和护理时严格无菌操作,提醒家属保持双手的清洁,尽量避免接触患儿眼部。(2)房间的温度应保持在24 ℃~28 ℃,湿度50%~60%。

  2.3 术前采血根据婴幼儿的病情程度、年龄及个体发育特征选择不同的采血部位 由于患儿多在0~1周岁内,一般采用颈静脉采血,因为手术前常规检查采血量较多(至少12 ml),而其他静脉血管管径小,不易一次采够。方法:患儿取平卧位,头偏后一侧,肩部垫一小枕,操作者左手压住患者头面部固定,使颈静脉暴露良好,然后右手操作,由助手将抽好的血注入试管。但应注意,当穿刺距颈静脉窦较近时,易造成采血后按压时用力过大,刺激迷走神经,致使婴儿心率突然减慢,出现暂时意识丧失的危险[4],因此,穿刺点尽量远离静脉窦。

  2.4 饮食的管理 儿童消化道发育不全,贲门括约肌发育不完善,在全麻中易造成误吸,但小儿代谢旺盛,体液丢失快,禁食时间长,易造成脱水或代谢性酸中毒,因此合理进食水尤为重要。因此,1998年美国麻醉学会(asa)提出了小儿进食的新标准,母乳喂养婴儿禁食为4 h,非母乳喂养婴儿,禁食为6 h,术前2 h禁液,如清水、果汁等[5]。

  2.5 放置静脉留置针 为了保证手术顺利进行,术前一天为患儿建立静脉留置针,根据眼科手术的特点,一般采用四肢表浅静脉作为穿刺点。为了减少患儿的痛苦及感染因素,穿刺一般由有经验的护士操作,选择24号留置针,一名护士操作,一名护士协助,距穿刺点5~10 cm外扎止血带,长规消毒,绷紧皮肤,皮肤成5°进针,见回血后,再进0.5~1 cm,松止血带,拔出针芯,固定封管即可。需要注意的是24g留置针,是最小的,也是最软的,所以在穿刺时,应确保外套管进入皮下达1/2以上长度,才能保证送管顺利。送管手法很重要,左手在穿刺点下方绷紧皮肤,绷紧皮肤与穿刺点血管在一条直线上,其他部位均不可拉紧皮肤,绷皮用力方向与操作点进针方向相反,呈180°,右手持留置针手持针座,使软管保持一直线,推送入血管内,然后固定留置针。

  2.6 封管技巧 根据临床研究,边推边退的封管方法仍存在弊病,由于肝素帽质密度极强,退针时容易将针头一下退出留置针外,退针的均匀、速度难掌握,容易造成负压封管,导致凝血堵管。而只将针头的斜面进入留置针内,均匀推入封管液,则不会引起负压封管,可使留置针的时间延长[6]。

  2.7 心理护理 手术前,家长往往对麻醉有顾虑,担心麻醉药物对于孩子智力有影响,特别是选择全身麻醉时,思想顾虑更大,此时应耐心向其做好解释工作,全身的麻醉也就是中枢神经系统的麻醉,早产儿被麻醉后只是暂时失去对疼痛刺激的反应,仍保留某些神经系统反射,保持正常的生命体征,如呼吸、心搏、血压、脉搏等,医生会选择合适的剂量,随着手术时间的进行,麻醉的作用逐渐减退,手术结束后,麻醉的作用消失,机体又恢复正常的工作。同时家属详细说明手术的方法、方式、麻醉方法及术前准备的目的、意义等,消除家属的紧张、恐惧心理,取得他们的配合。

  3 术后护理

  3.1 一般护理 严密观察患者生命体征变化,确保呼吸道畅通,特别是术后至安全清醒前的体温、脉搏、呼吸、血压,spo2,以及清醒后面色,哭声反应,口唇的情况及指端是否发绀。告知家长注意观察,不可让患儿睡的太深,一般30 min叫醒患儿一次,直至安全清醒,患儿术后取去枕平卧位,头偏向一侧,以保持呼吸道畅通,头偏向健侧,及时清除口鼻分泌物,防止误吸致呼吸道阻塞引起窒息。与麻醉师做好交接班,详细了解术中情况,保持静脉输液畅通,听到痰鸣音时将患儿侧卧,轻拍背部,使痰液流出,尽量不要吸痰,因为吸痰会刺激加重患儿呛咳,引起呼吸道痉挛,如果拍背后痰液排不出,则应及时吸痰,吸痰时动作应快、轻,以免损伤黏膜。

  3.2 保暖 早产儿体温调节能力差,在麻醉期间,机体功能受抑制,产热功能随之降低,加手术时体表裸露面积大,都可导致体温下降,使麻醉药物的代谢减慢,肌肉活动能力减弱,容易造成早产儿感冒和苏醒迟缓,因此我们一定要给患儿做好保暖措施。

  3.3 术眼的护理 术眼一般包24 h,嘱患儿家长应看好患儿,不要让用手抓眼部,不用不洁物品擦拭眼部,不应让患儿长时间的哭闹,交代患儿母亲喂奶后,应立即抱起患儿,轻拍后背,预防吐奶时弄湿眼部敷料,24 h后护士点眼时,一定要注意手的卫生,一定要确保眼液顺利滴入。因为术后常规为局部抗炎,患儿完全清醒后就拔出留置针。

  4 出院指导

  教会早产儿母亲正确的点眼方法:用手指轻拉早产儿的下眼睑,充分暴露下结膜囊,将药液滴于结膜囊内,将上眼睑提起,使整个结膜囊内充盈眼液。如使用散瞳药液时,应按压泪小点2~3 min,以免药液经鼻泪管吸收进体内。讲明各种眼药的作用及使用次数,讲解坚持为早产儿滴眼、保持眼部卫生的重要性,勿让早产儿用手抓眼或揉眼。定期检查眼底情况,以便及早发现问题,得到及时处理,所以应向早产儿母亲强调定期复查的重要性,早产儿应在出院后1周即应回院复查,以后按病情定期回院复查,注意观察早产儿眼部情况,如发现异常,及时随诊。

【参考文献】
   1 张国民.早产儿视网膜病变手术治疗进展.国外医学:儿科学分册,2000,24(3):169-173.

  2 诸福棠.吴瑞萍.胡亚美.实用儿科学:下册,第4版.北京:人民卫生出版社,1985,1283.

  3 王颖,周丛乐,姜艳荣,等.早产儿视网膜病等病情况及发病因素探讨,中国实用儿科杂志,1995,10(2):103-105.

  4 朱美华.患有心脏病的婴幼儿静脉采血时的观察与护理.实用护理杂志,2005,21(12):3.

  5 秦尚够,李素芳.择期手术患儿术前禁食禁饮时间的调查研究.现代护理,2005,11.21.1788.

  6 饶庆华,元风,李宝丽,等.小儿静脉留置针效果的观察.中华护理杂志,2000,35(10):624.

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