危重症患者合并急性腹腔间室综合征的护理

【关键词】  危重症；腹腔间室综合征；监测护理

　　腹腔间室综合征（acs）是由于各种原因引起的腹腔内压(iap)急剧升高到一定程度后，持续不缓解，而发生病理生理改变，最终导致多器官系统功能障碍（mods）的一种临床综合征［1-3］。危重症患者中发病较高［2］，由于病情复杂、多变，护理棘手，若认识不足可延误治疗，后果严重，病死率60%以上［2］。回顾365例危重症中合并acs 21例，经采取积极相应有效的治疗、护理，取得较好效果，报告如下。

　　1  资料与方法

　　1.1  一般资料 

　　于2007年10月至2008年12月我院重症加强医疗科（icu）收治的330例重症并发acs 21例，其中胃癌术后8例，急性化脓性胆管炎术后2例，急性重症坏死性胰腺炎术后4例，多发性创伤4例，胎死宫内出血性休克并感染、子宫摘除术后2例，腹腔镜胆囊摘除感染中毒性休克1例，男16例，平均年龄（51±10）岁；女5例，平均年龄（48±16）岁；其中并发2个器官功能障碍13例，并发3个器官功能障碍8例。330例危重病患者急性生理与慢性健康状况评分（apacheii）＞20分。

　　1.2  acs的诊断［3，4］ 

　　（1）腹膨胀和腹壁紧张；（2）心率加快和（或）血压下降；（3）吸气压峰值增加(＞8.33 kpa，85 cm h2o)、低氧血症和高碳酸血症；（4）少尿或无尿，对液体复苏、多巴胺及袢利尿剂(速尿)皆无效；同时具有以上四项特征方可诊断acs。

　　1.3  方法 

　　对于疑似iap/acs，采用测量膀胱内压的方法［5］：患者取仰卧位，排空膀胱，通过foley导尿管向膀胱注入50 ml0.9%氯化钠溶液，连接水压计，以耻骨联合为零平面，水柱高度即为膀胱内压，即约等于腹内压。

　　2  结果
   
　　确诊acs 21例患者其腹内压18～23 cm h2o。观察腹胀、腹壁紧张、肠鸣减弱、呼吸异常困难、循环不稳定、肾功能不全。经综合治疗，控制原发病，加强护理，采用单纯保守治疗，治愈20例，死亡1例，有效避免腹内高压对器官功能的损害，防止mods的发生。

　　3  监测与护理

　　3.1  重点体征侧重评估［6-8］ 

　　腹胀是一种常见的临床症状，可因许多原因而发生，也可发生于各种疾病，急性acs的病理生理改变极为广泛和严重［8］。顽固的腹胀是导致acs的较常见症状，有文献报道腹内压达到25 mm hg（1 mm hg=0.133 kpa)，无明显腹膜刺激症应引起高度重视［9］。若在原发病的基础上出现腹胀和腹肌紧张、腹痛不可忽视，有研究者称肠道是创伤应激反应的中心器官，尤为危重患者胃肠功能会发生异常变化，护士在评估患者病情变化时必须充分考虑到［9］，结合个案在疾病变化中动态评估，重点了解疾病变化特点及疾病危险程度，反复评估观察病情变化规律，以及分析病理生理变化和各系统脏器损害程度。应认识到胃肠功能的维护是救治危重病患者的重要环节，及早发现腹腔内压增高，尽早预测到acs的发生及时反映给医生配合处理。同时，及时正确地采集各种标本，记录并解释各种数据，为治疗和护理计划的制定提供有力的依据。

　　3.2  心理护理 

　　心理支持应在接触患者开始，一般来说患者在不同疾病阶段心理反应有不同表现特点应预见性的开展心理护理，注意我们的一言一行，危重患者在其身体发生病理生理变化时，病情复杂多变，个性千差万别其心理也发生极大变化。危重病患者极易出现心力衰竭，因而护士应敏锐灵活的掌握患者的心理变化，更加耐心、细心、主动，从患者的表情及举动了解需求，判断所要表达的意图。有时尽管所问非所答。对危重病患者心理护理不是普通的劝导说服，而是让患者切实感觉到护士监护在身边，不应强行采取保护性约束，可握住患者的手与其交流转移注意力，取得患者的信任与配合，使患者能够以平和的态度面对疾病的痛苦打击。对神志、行为异常及不配合者，遵医嘱适当应用镇静药，待患者反应趋于正常，说明用药目的。

　　3.3  体位及肺功能的护理 

　　acs患者通常导致有效通气不足引起机械性呼吸影响，腹腔高压使膈肌抬高及运动幅度减少，胸腔容量和顺应性下降，胸腔压力升高结果导致增加，肺通气量减少，多需要进行机械通气辅助呼吸，而腹部手术及气管插管患者常规给予半卧位有利于膈肌下降，腹腔引流。但是acs患者腹胀严重使隔肌上抬，不利于人工通气的改善，半卧位会加重患者腹部不适，由此可见，acs患者卧位与应用人工呼吸机较矛盾，因而根据腹胀情况随时调整半卧位角度，在测量膀胱压时需采取仰卧位清醒患者作解释，后尽可能给予舒适治疗卧位，以减轻痛苦。使用人工通气时，认真做好机械通气患者各设置参数记录和交班，根据患者个体调整呼吸机报警阈值。确保呼吸机正常运转，给予呼气末正压呼吸以改善呼吸功能，提供详实准确数据对氧疗效果进行严格评价，随时调整氧疗策略，加强人工通气管理［7］的护理，做好呼吸机相关肺炎的防治与护理。

　　3.4  胃肠道护理 

　　胃肠道对腹内压升高最为敏感，肠黏膜屏障功能障碍致使肠内毒素、细菌移位，过度的免疫反应产生全身炎性反应综合征(sirs)与mods，而且发展极其迅速。加重acs胃肠道变化［8］，加强对腹部手术肠道检测及各系统监测，对早期发现acs的发生格外重要，针对可能出现的序贯性衰竭进行加强脏器功能支持和护理，切断恶性循环，避免衰竭器官数增加，胃肠道护理措施应注意：（1）确保胃肠减压通畅，防止引流液堵塞加强疏通，临床护理中发现持续胃管接负压引，仍可见胃型、腹胀，判断胃管是否通畅注入20 ml温盐水只进不出，根据以往积累经验，拔出胃管见前端洞孔处有一凝块形成“活瓣”，因而护理中要会识别胃管通常的“假象”；（2）胃肠黏膜ph值测定是一个反映acs时胃肠缺血的灵敏指标，可以早期检测出腹内高压患者内脏灌注不足，按时检测胃液ph值、量、颜色，并记录；（3）肠鸣音的听诊，肠鸣音的改变是胃肠功能失常较早的一项表现，及时发现可以预防胃肠疾病的发生，但护理记录很少有肠鸣音的记录，多为医生的病程记录中体现，说明护士这方面的意识还很欠缺，有必要护理记录添加此项；（4）腹围的测量要标明位置，减少误差；（5）遵医嘱给予肛管排气，低压灌肠促使肠蠕动，掌握灌肠温度，由于灌肠次数及排便曾多加强肛周的护理。

　　3.5  血液动力学监护 

　　中心静脉压监测（cvp）广泛应用于危重病，了解循环血量及右心功能，维持循环稳定是危重病诸多重要检测之一，acs时，虽然有效循环血量减少，但因腹腔内高压，cvp有可能不会降低，反而升高，这也是危重病变化的复杂之处，我们通过严密观察、及时准确的记录和动态、综合评价，严密监测血流动力各项指标，患者的有效循环血量其实是严重不足，为维持有效的心排血量，保持血压稳定，必须充分、迅速补足血容量。严格输液管理动态评价，可结合补液试验积极配合医生做好液体复苏护理。及时调整剂量用法［6，7］。

　　3.6  肾功能监测 

　　spencer等［10］研究发现腹内高压与肾功能不全的关系［1-3］，当尿量<0.5 ml·kg-1·h-1，且cvp升高，肾脏对扩容无反应，应高度怀疑iap，腹内压进一步升高可导致acs，患者出现无尿。少尿是诊断acs的重要依据之一［3-9］，密切监测尿量，记录每小时尿量和尿比重，准确记24 h出入量。维持肾脏功能，必要时采用床边持续血液净化，对创伤性感染休克的腹内高压清除炎性介质，减轻组织间隙水肿皆有效。

　　3.7  营养支持 

　　acs患者较长时间不能经口进食，而感染、应激状态低下，机体蛋白质分解很大，处于严重的负氮平衡，不及时营养支持将导致病情恶化。注意观察肠道功能的恢复体征，包括腹围、肠鸣音、大便的改变。早期肠功能并未完全恢复，以静脉营养为主，逐渐通过胃鼻饲管给小米汤连续3 d，50 ml，密切观察胃肠道情况，出现腹胀接胃肠减压，不腹胀可渐渐加量，因此对营养制剂的选择、速度、浓度、温度和量都有较高的要求，护士要根据患者的病情、肠道耐受情况执行医嘱。一旦出现腹胀、腹泻等并发症要仔细分析原因，不能轻易放弃肠内营养。

　　3.8  神经系统监护 

　　腹内压增高可导致中心静脉压升高，影响脑静脉回流，增加脑血管床的面积，从而升高颅内压，另一因素是心输出量下降和颅内压升高，有效的脑灌注压减少，进一步加重神经损伤，临床上可出现精神症状。本组中11例出现不同程度的意识恍惚、躁动等，因此，acs患者随病情发展，可能出现躁动不安及精神障碍，确保患者的安全非常重要。必要时给予保护性约束，防止外伤。鼓励患者尽可能采取舒适的卧位，以减轻痛苦。

　　3.9  做好基础护理 

　　(1)长期卧床患者观察深静脉(dvt)及肺栓塞(pe)的发生，本组2例患者在翻身时发现下肢粗细不等，及时通知医生经ct检查证实下肢深静脉血栓，给予下肢制动深静脉血栓治疗、护理痊愈。为预防下肢静脉血栓嘱患者床上运动，双腿屈膝抬臀，可抬高肢体，循环驱动和使用压力绷带降低dvt发生率。(2)加强口腔护理及卫生护理，做好保暖工作，注意监测患者体温，如体温过低可使用加温毯，同时采用加温输液；(3)凝血功能监护除了留取血标本监测凝血机能外，做有创操作时要注意观察患者有无出血倾向，可留置动、静脉插管以减少穿刺操作次数，同时也减轻反复穿刺痛苦。严格无菌操作；(4)诸多管路护理的危重患者局部和全身免疫防御功能明显减弱，容易受到感染，acs患者是感染的高危人群,iap抑制机体的免疫功能，气管插管、气管切开、各种连接管路穿刺性操作多，血液滤过以及腹腔开放使患者极易发生严重甚至致命感染，防治感染直接影响患者整个治疗的结果。除了药物治疗外，坏死组织清除和腹腔双套管持续冲洗至关重要。护士要确保引流的持续和通畅，观察引流液的颜色、量、更换双套管动作要轻柔，防止损伤肠管。

　　4  讨论

　　4.1  关注高危人群acs识别监护 

　　最初研究iap/acs与创伤医学有密切联系，随着医学动态发展，发现icu危重病患者中iap/acs的发生率上升，是导致危重症患者死亡的重要原因之一［10］。胃肠道变化在危重病中具有一定普遍性，肠道是最易发生缺血、缺氧的器官之一，一旦受累，往往导致mods，胃肠道变化导致iah升高是acs的临床特征性表现之一，又是其他胃肠功能不全以及mods的早期信号之一［10］。

　　4.2  规范腹内压的监测意义 

　　临床研究表明，acs是重症监护病房常见的综合征，因有隐匿性而被忽视。在危重病监测中起着举足轻重的作用。但是由于国内医学教科书对iap/acs的相关知识补充不及时，更新相对缓慢［3］。在临床中常常存在护士认知不足，测量膀胱压的方法操作不规范。

　　4.3  加强acs相关知识学习及培训 

　　通过临床实践腹内压监测操作简便易学，为危重医学研究提供依据，提高危重病抢救成功率，有必要将其纳入危重病监测。我院icu将acs护理编程应用于危重病监测，增添了iap/acs相关观察内容，如肠鸣音、测量腹围。对提高护理人员的监测水平有指导意义。

【参考文献】
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　　10 spencer p,kinsman l,fuzzard cal care nurse sguide to crit care,2008,21:1828.