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论坛 基于循证医学的糖尿病足护理中 几个关键问

发布时间:2016-03-03 16:26

  循证护理又称实证护理(EB)是护理人员在制定护 理计划过程中,将科研结论与临床经验、患者需求相结合, 获取实证,作为临床护理决策的依据。目前,循证护理 正成为现代护理发展的方向,被逐步应用于护理实践中[2]。

  

  糖尿病足(Diaees fo^DF)是糖尿病的严重慢性并 发症之一。本病于1956年由Okla提出,1972年Olerall 再次明确其定义为:糖尿病病人因神经病变而失去感觉或 因缺血而失去活动能力,合并感染所致的足部疾患[3]。是 糖尿病的最严重的慢性并发症之一,也是糖尿病患者致 残、致死的主要因素。末梢神经病变、下肢动脉供血不足、 细菌感染等常常是其发生发展的重要原因,临床主要表现 为足部疼痛、皮肤深溃疡和肢端坏疽等症状。近年来,糖 尿病的发生率在逐年升高,糖尿病足患病人数也在逐渐增 多,但发生率及所占比例却在逐年下降,这都得益于糖尿 病诊疗措施的完善,如采用中西结合,内外合治,多法并施 的综合疗法,其中护理起了十分重要的作用。下面拟从临 床护理的一些实践,结合权威文献资料有关临床护理的可 靠证据,就糖尿病足护理中的几个关键问题进行探讨。

  

  1 对糖尿病饮食控制的“度”的把握


   糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是,糖尿病病程较短,体质较好,以糖尿 病足为首发表现,且创面多为湿性坏疽者,要求严格控制 饮食的摄入;糖尿病病程达十年以上的糖尿病足,一般患 者身体痩弱,抵抗力低下,创口颜色暗淡,分泌物清稀、无 臭,生长速度缓慢,蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加,否则创面组织缺乏营养支持,生长乏源,难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而,是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数(BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白(HlAlq的高低而 定,一般情况,对于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者,主张严格的饮 食控制;而EMI过低(男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病(如结核病、甲亢)或贫血的DF 患者,则应积极给予必要的营养补充,包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究)已证实,糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益,该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言,饮食控制必须因人而异,因并发症而异。

  

  2 心理护理的“过度”与“不及”

  

  由于糖尿病病程长,难治愈,并发症多,致残率高,给 患者带来巨大精神负担;同时高昂的医疗费用给患者造成 沉重的经济负担。因此,糖尿病足患者的心理疾患主要来 源于精神负担和经济负担两方面。于是,这部分患者往往 因悲观失望而迫切希望得到来自家人,朋友及医护人员的 关心、鼓励和安慰,同时又特别容易被激惹,表现为言语过 激,脾气暴躁,无名怒火。因此,医护人员在实施护理之 前,要了解患者的家庭背景(是否为空巢家庭、丧偶等)及 性格特点,揣摩其心理变化,有针对性地实施心理护理和 调试。大量的临床护理实践及研究已证实,心理护理可以 发挥药物所不能替代的作用。然而,对DF患者而言,心理 护理也必须把握好过度与不及的问题。部分糖尿病足患 者往往有逆反心理,常常在对其实施心理护理时将素时的 积怨莫名的往医护人员身上发泄。这时,心理护理多了不 如少的好;相反,对于性情温和而渴求得到关心的患者,耐 心细致的心理调试将有助于其树立战胜疾病的信心,利于 疾病康复。

   

     对糖尿病饮食控制的“度”的把握糖尿病患者的饮食控制是糖尿病得以良好控制的重 要环节。一般原则是,糖尿病病程较短,体质较好,以糖尿 病足为首发表现,且创面多为湿性坏疽者,要求严格控制 饮食的摄入;糖尿病病程达十年以上的糖尿病足,一般患 者身体痩弱,抵抗力低下,创口颜色暗淡,分泌物清稀、无 臭,生长速度缓慢,蛋白、脂肪等营养物质的摄入应适当增 加,否则创面组织缺乏营养支持,生长乏源,难以愈合。有 学者认为糖尿病足伤口不易愈合,为加速伤口的愈合,患 者饮食中必须有充足的蛋白质[4]。然而,是否予充足的营 养补给应该结合患者的体重指数(BU1)情况、合并并发症 多少、当前的血糖值以及糖化血红蛋白(HlAlq的高低而 定,一般情况,对于高BMI(男性> 5Kg/m〗女性> 24Kg/ m2)、同时合并高血压、血脂异常的DF患者,主张严格的饮 食控制;而EMI过低(男性< 25Kg/m2女性^ 24 Kg/m2) 同时合并其他消耗性疾病(如结核病、甲亢)或贫血的DF 患者,则应积极给予必要的营养补充,包括精细优质蛋白 的补充。DCCT(糖尿病控制与并发症试验)和UKIDS(英 国前瞻性糖尿病研究)已证实,糖尿病足患者同样可以从 饮食控制中获益,该研究还强调饮食控制应当个体化[5]。 可见对DF而言,饮食控制必须因人而异,因并发症而异。

  

  

  3 胰岛素使用的价值及其“利”与“弊”

  

  将胰岛素应用于糖尿病足的局部治疗已经很普遍,目 前认为胰岛素可以改善局部组织对葡萄糖利用,减少乳酸 堆积,促进感染局部M值升高,增强细胞修复力[6];可以 降低局部血糖,加速组织修复,使新鲜肉芽组织形成及利 于溃疡愈合[7]。对于胰岛素用量的大小,胰岛素使用的类 型、是否稀释以及稀释的度等问题,就近十年的相关文献 来看,差别很大。剂量大小尚可根据局部溃疡面的大小灵活选择,对于剂型的选择上,还未发现有关普通胰岛素、人 工胰岛素、混合胰岛素之间的疗效差异的试验和临床研究 结论。稀释与否及稀释度的循证学证据尚缺如。因此,尽 管胰岛素在治疗糖尿病足方面呈现出有益的作用和价值, 但目前的证据来源还停留在经验的层面。目前的共识是, 胰岛素的使用并不是多多益善,一般地,对于血糖控制较 理想的患者,足部胰岛素的使用有造成局部低血糖之弊, 使抵抗力降低,影响溃面愈合;而对于胰岛素抵抗(insL1n resistance R)和/或高胰岛素血症(hyperjnsu丨inmia)患者,由于其可通过促进脂质合成及剌激动脉内膜平滑肌细胞 增殖而加速动脉粥样硬化的发生和发展,这于创面愈合显 然不利,此时局部胰岛素的使用应当谨慎。因此,我们认 为在缺乏可靠的循证学证据之前,是否局部使用胰岛素应 结合患者的局部及全身情况而定。

  

  4 中药外用的适应症及其“扬”与“弃”

  

  临床和试验研究结果已证实,中药具有改善局部血循 环,促进新生血管形成,加速溃疡愈合的作用。并在临床 上得到小范围应用。然而,目前文献有关中药外用治疗糖 尿病足的报道多属小样本、非随机、非盲法研究,个人经验 色彩较浓厚。因而,其被认可和推广尚缺乏令人信服的证 据。就糖尿病足而言,按糖尿病足W angr分级法(即将糖 尿病足分为0 ~ 5级:0级一有发生足部溃疡的高度危险 性,但尚没有溃疡形成;1级一有浅表性溃疡,没有临床感 染征象,但可出现胼胝;2级一有较深足部溃疡,可伴有蜂 窝组织炎,但无深部脓肿和骨髓炎的形成;3级一可出现深 部感染、骨髓炎和脓肿;4级一有局限性坏疽:5级一坏疽累 及整个足部。)指导中药的局部外用更具有科学性。我们 认为,0 1级溃疡是中药汤剂使用的适应症,2级非开放性 溃疡仍可适当的选择中药治疗。任何2级以上的开放性足 溃疡,中药汤剂的使用原则上应列为禁忌。依据有以下几 个方面:①创面新生组织娇嫩,局部神经损害不同程度损 害,感觉减退,浸泡或熏洗时易造成烫伤;②中药汤剂残渣 微粒较多,易留置或藏匿于创口深部及褶皱处,形成异物, 影响愈合;③创口急性期脓液及分泌物较多,中药浸泡或 熏洗有造成脓液之弊,使感染扩散。现代药理证实[8],桂 枝具有扩张血管、促进发汗、镇痛抗菌之效;伸筋草、红花 等活血祛淤药具有改善血液的浓、粘、凝聚状态,抑制血小 板聚集[9],改善局部供血、供氧,促进神经传导功能的恢 复,可作参考使用。

  

  5 结语


   糖尿病足是长期高血糖并继发于神经和血管损害的 一种慢性并发症,其护理涉及饮食、心理、运动及药物等多 学科知识,需要多层面,全方位的调护。目前,有关糖尿病 足的循证护理研究正在积极开展,并不断的深入。可以肯 定的是,把循证医学护理结论用于指导糖尿病足的临床护 理,结合具体的病情,护理措施个体化,将有助于更好地促 进疾病康复,降低截肢率和致残率,提高患者生活生存质 量。


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