重症医学科护理信息系统应用实践

　　随着全球信息技术的飞速发展，医 院信息系统的开发与应用已经成为当前 医院发展的重点内容之一。重症医学科 护理信息系统作为临床信息系统的组成 部分，具有产生信息量大、采集数据及时、 内容可共享等特点，在临床信息系统中 占有重要地位[1]。重症医学科护理信息 系统以患者的临床过程为主线，利用全 过程、全方位的信息，实现对危重患者 科学化、系统化的全程监控，科学地管 理重症患者的临床信息，减少护士书写 护理记录的时间，使护士有更多的时间 服务于患者，提高工作效率和护理质量[2]。 我院自2010年开始与两家公司共同开发 了重症医学科护理信息系统并投人使用， 本文通过介绍重症医学科护理信息系统 各项功能并分析其效果，阐述该系统在 ICU护理管理中的应用实践。

　　1重症医学科护理信息系统概况

    我院重症医学科护理信息系统是以 患者为中心，护士为主体，通过多系统 数据共享，为治疗、护理等业务提供信 息处理支持的临床信息系统。该系统主 要由ICU患者床位管理模块、移动临床 护理模块、供应室质量追溯模块、ICU 临床监护信息模块、护理管理模块5部 分组成，具体功能包括：直观地显示患 者的各种数据，实时自动采集和显示来 自外接设备的数据；正确识别患者以保 证医嘱的准确执行；提示护士关注高危 患者并采取措施；回溯查询既往患者的 全部数据。还可充分利用医院现有资源， 与医嘱系统、检验系统、移动护理设备、 电子病历系统、手术麻醉系统等连接， 实现危重患者的管理信息化，是保证护 理工作质量的有效工具。

　　2重症医学科护理信息系统各模块功能介绍

   2.1 ICU床位管理模块重症医学科是随着医疗护理专业发展、新型医疗设备的诞生和医院管理 体制的改进而出现的一种集现代化医疗 护理技术为一体的医疗组织管理形式每天需要大量的护理人员为患者提供护 理服务，使用的仪器设备繁多，有大量 的统计工作需要完成，尤其是随着医疗 技术的发展，医院评审标准的建立，对 患者的各种信息统计工作要求更为全面 和具体。ICU床位管理模块的主界面可 总览监护病区状态，与医院的医嘱、电 子病历、手术麻醉系统连接，自动获取 患者的各种相关信息，可以自动按时间 和类型生成每日交接班需要的患者信息 类报表、仪器设备使用情况报表和工作 量报表。该系统可以进行患者、护理人 员、设备等方面的信息管理，通过数据 的采集，全方位实现对患者基本信息的 统计和记录功能，系统还可以自动生成 各种报表，进行各种工作量统计，将护 士从每天的各种工作量登记，各种仪器 设备记录本的登记、转抄工作中解放出 来，把更多的时间还给护士，把护士的 时间还给患者。

　　2.2移动临床护理模块

    2.2.1实现药物医嘱的闭环式管理，保证患者安全重症医学科患者病情危重，情况复 杂，治疗项目多，用药途径多样化，用 药品种复杂化，护士每天面临巨大的工 作压力，在执行医嘱时易发生错误。我 院通过重症医学科护理信息系统的使 用，实现了护士直接在系统中对医生开 具的医嘱确认执行，打印各种治疗标签， 使用掌上电脑（PDA)双人核对药物，扫 描患者腕带、确认患者身份后执行医嘱 等功能，从而进行关键环节的控制。再 通过接收PDA的医嘱执行信息，将该 患者的用药信息自动记录到危重患者护 理记录单上，还可以按照药物用量，自 动按时段统计人量，并结合出量计算患 者的出人平衡情况，为医护人员及时了 解患者病情、调整治疗方案提供可靠的 数据支持，而且护士不再需要转抄医嘱， 防止了转抄可能造成的差错，同时节约了 时间，真正实现了保证用药各个关键环节 的正翁性防范护士用药失误，实现药物 医嘱的闭环式管理，保证患者安全。

　　2.2.2识别及警示高危患者，提高护士 风险防范意识ICU把危重患者集中起来，在人力、 物力和技术上给予患者最佳保障，以期 得到良好的救治效果。通过重症医学科 护理信息系统的使用，护士可随时查看 每个患者的APACHn、跌倒和压疮评 分结果，从而能够及时对高危患者进行 预防和干预；同时在交接班中，系统每 天能够自动提取高危患者的信息，加强 了护士对高危患者的重视，达到了降低 跌倒或压疮发生率的目的；还可通过系 统上报护理不良事件，根据2011年卫生 部发布的《三级综合医院评审标准实施 细则（2011年版)》要求，多条件、多角 度地统计住院患者压疮发生率、危重程 度及跌倒/坠床发生率及伤害严重程度， 为改进工作提供依据。

　　2.3供应室质量追溯模块重症医学科

    作为感染控制的重点科 室，无菌包的管理成为感染控制的重要 环节之一。供应室质量追溯模块将无菌 包的清洗、打包、灭菌、登记、发放、 使用、回收等每一环节用统一的标签 进行识别，确认和信息追溯等均进行 了流程的规范，如未按流程要求操作， 进行下一步操作时系统会自动报错，从 而达到了进行质量控制的目的。在使用 无菌包时需要扫描包上条码再扫描患者 腕带，从而对患者和无菌包进行绑定， 当某个患者出现感染时，可追溯其所使 用的无菌包及同批次的无菌包，同时可 追溯使用该批次无菌包的患者，并可追 溯到该无菌包清洗、打包、灭菌、登记 的人员和时间，利于护理质量的追溯与 改进。

　　2.4 ICU临床监护信息模块

    ICU临床监护信息模块是重症医学 科护理信息系统的核心，通过与数字化 医疗仪器（床边监护仪、中央监护仪、 呼吸机)，医院各类临床信息系统（如医 嘱系统、检验系统、移动护理设备、电 子病历系统、手术麻醉系统等)，局域通 讯系统进行连接，实现对患者数据的高 效管理，提高了工作效率。

　　2.4.1自动采集并记录监测数据及呼吸 机设置参数等数据重症患者由于病情重，需要血流动 力学、呼吸系统等多项指标监测，生命 体征变化快，需要护士频繁记录。ICU 临床监护信息模块可实时自动采集患者 的生命体征、各项监测指标和呼吸机设 置参数等数据，并将数值记录到危重患 者护理记录单的相应位置上，自动描绘 各项参数曲线，对患者病情变化一目了 然，同时可以根据患者的危重程度按需 求设置记录的时间间隔。

　　2.4.2通过建立护理记录模板缩短护理 记录书写时间护理记录是护士针对护理对象进行 的一系列护理活动的真实反映，它不仅 是衡量护理质量、提供诊疗的依据，同 时也是《医疗事故处理条例》中规定的 法庭证据。目前护理记录书写中存在书 写不规范、记录缺失、记录不及时等问 题®。危重患者的护理记录不仅需要生 命体征、用药的记录，更需要护士对患 者病情观察的描述和各项治疗措施的记 录，护士完成这些记录需要有充足的时 间并具备丰富的工作经验。然而传统手 工书写护理记录的方式不仅占用了 ICU 护士大量的时间和精力，而且难以对各 种数据进行科学、有效、快速、完整的 采集'ICU临床监护信息模块将护士 常用的针对患者的一些处理措施和病情 描述制成模板，护士只须使用相应模板 并对其进行简单修改和填充相应内容即 可完成记录，使护理记录标准化，弥补 了护理记录不完善、不准确等缺陷，从 而提高了护理文书的书写质量，节省了 大量用于书写护理记录的时间。

　　2.4.3 治疗和操作执行后自动提取相关 内容，防止遗漏记录顾秋迎等[4]曾提出，在使用重症监 护临床信息系统软件后存在漏记的问题， 漏记的内容主要为部分护理操作执行后， 护士遗漏了点击记录，如口腔护理、导 管冲管、床头仰角、尿色评估等项目； 有病情描述的部分需要手工输人，低年 资护士可能会出现录人不够准确的问题。 而我院的重症医学科护理信息系统可在 护士手持PDA确认患者身份、执行具体 治疗和操作后，自动提取相关内容放在 记录中，避免了遗漏的发生，保证了记 录的及时性和准确性。2.5护理管理模块 2.5.1护理人员的管理护士长将科室每名护士的信息输人 到护理管理模块中，内容涉及护士的基 本信息、职称、职务、学历信息、获奖信息、 科研信息、社会兼职等，从而实现对每 名护士的职业生涯、教育、培训及科研 情况等的全面了解；可根据每天在岗责 任护士的资质和能力进行分组，实施患 者护理工作；可在网上进行排班，方便 快捷，便于查看，并可实时统计护士工 作时间，以便统计护士的工作量，实现 优质护理服务要求。护士可随时在网上 填写休假申请，护士长可以及时查看并 审核，将护士长“家长式管理排班”转 为人性化管理，达到护士满意，同时为 人员调配和绩效考核提供依据。

　　2.5.2护理规章制度的查询科学、可行的护理规章制度是护理 人员的工作准则，是保证护理质量和护 理安全的前提。但目前护理人员对护理 制度的认知和执行情况并不乐观。高荣 花等[5]2007年在医院管理年督导检查中 对11家医院包括护士长在内的55名护 理人员就分级护理制度、交接班制度、 查对制度等几项核心制度的知晓情况进 行考核，结果熟练掌握的人员不到30%， 大部分只是部分了解；在制度的执行上 仅仅局限于写在纸上、挂在墙上、印制 成册，没有形成依靠制度、规范、体系 进行管理的模式。因此为了提高护士对 护理规章制度的知晓率和执行力，我院 的规章与流程形成了规范的体系，放人 护理信息系统中，实现了护理规章制度 的电子化，同时护士可随时查看、及时 了解最新版本，保证各项规章与流程的 知晓和落实，规范了护理工作。

　　3应用重症医学科护理信息系统的效果

    3.1给药错误发生情况使用重症医学科护理信息系统前平 均每年发生用药错误为3例，自从使用 该系统后未发生过用药错误。

　　3.2书写护理记录用时应用重症医学科护理信息系统前每 个班次每名责任护士书写护理记录用时 平均为（76.60±10.37)min，应用后为 (44.28±9.43)min，前、后比较差异有 统计学意义（t=16.299，P<0.001)。

　　3.3危重患者的中心静脉导管感染率和 死亡率使用重症医学科护理信息系统前危 重患者的中心静脉导管感染率为2.43 例/千日，应用该系统后下降到2.01例/ 千日；死亡率由7.98%下降到6.13%。

　　4应用重症医学科护理信息系统的体会

    4.1可规范工作流程，确保医嘱的正确 执行医嘱从开出到护士转抄，从转抄到 双人核对，从双人核对到执行，从执行 到完成后的记录，需要经过多个环节、 多人操作，如何确保医嘱正确、准确、 安全的实施是目前护理同仁共同奋斗的 目标。而重症医学科护理信息系统可帮 助护士完成医嘱从转抄、核对、执行到 记录的全过程，并应用系统的报警和提 醒功能，确保医嘱执行的准确性和安全 性，大大降低了在医嘱转抄过程中造成 的错误和不规范，优化了医嘱执行的流 程，从效果中可以看出，应用该系统后 未发生过给药错误，保证了患者安全。

    4.2可自动整合数据，提高护士工作效率重症医学科护理信息系统以危重患 者为中心，以规范的护理工作流程为主 线，对患者的生命体征、病情、治疗、 护理进行实时监测，系统、准确地记录 患者各项数据，并自动采集、生成各种 治疗护理记录。通过与床边监护仪的信 息共享，实现各种监护数据的自动采集， 减轻了 ICU护士的书写工作量。治疗及 护理操作执行后系统可自动记录，并能 自动统计患者出人量，节约了护士转抄 和计算的时间。通过护理记录模板的建 立，既确保了护理记录的正确性，又大 大减少了护士书写记录的时间，真正做 到了把时间还给护士，把护士还给患者， 实现了对危重患者标准化、规范化、流 程化的全程、全面监护，达到了李丽等M 所提出的应用重症医学科护理信息系统 使护士真正有时间为患者提供床边服务 的目的，提高了ICU护理工作质量和危 重患者的抢救成功率。

　　4.3有利于对感染患者进行严格管理， 降低危重患者感染率重症医学科护理信息系统实现了与 医院各种信息系统的无缝连接，可充分 共享资源，自动生成各种相关信息，有 利于指导护士及时发现高危患者。系统 中会标识高热患者，提示护士进行隔离 或体温监测；同时，ICU床位管理模块 可对感染患者进行标示，提醒护士在安 排、协调床位时，严格遵守隔离原则； 当感染患者增多时立即处理，划分出感 染区域，做好区域隔离。通过标示，可 时刻提醒护士该患者为感染患者，有利 于感染控制，防止感染的聚集性爆发， 从而降低危重患者的感染率。

　　5小结

    综上所述，我院的重症医学科护理 信息系统上线使用后，加强了患者身份 的识别、医嘱执行确认和查询等，护士 使用PDA在患者床旁进行护理评估、 病情观察和护理记录，使护士有更多时 间和精力为患者提供直接护理服务，密 切了护患关系，实现了 ICU信息的网络 化、数字化管理。作为护理管理者，更 方便统计、检索患者的资料，更科学地 进行ICU的护理管理。重症医学科护理 信息系统的建立对提高医院信息化、数 字化的整体水平，对整个临床医疗技术 的发展都具有重要意义。