复发性急性重症胰腺炎1例临床护理

　1资料与方法
　　1.1临床资料患者女，50岁。无明显诱因下突发左上腹痛一天收入院。CT示：急性胰腺炎伴腹、盆腔少量积液；中、重度脂肪肝；右侧附件囊肿可能。血淀粉酶：523U/L，尿淀粉酶：7600U/L.诊断为急性胰腺炎。既往有胰腺炎病史三年，胆囊切除术后14年。收入ICU进一步治疗。
　　1.2治疗配合医生按急性重症胰腺炎常规治疗予禁食、胃肠减压、抑酸抑酶、抗休克、抗生素、解痉止痛、生长抑素使用等，并持续行床旁血液滤过治疗。予中药制剂丹参等改善胰腺微循环，大黄、芒硝等促进肠蠕动，辅以大承气汤。半月后开始鼻肠管肠内营养治疗。1个月后患者诉腹部酸胀频作。复查CT发现腹腔内有包裹性积液较多，B超示胰腺体、尾部分别探及范围约100×70mm，85×56mm包裹性积液。形态欠规则，腔内透声欠佳，其内有隔带。选择前一病灶行穿刺置管。通过引流管抽出褐色浑浊液体约150ml。引流液常规提示炎性，淀粉酶高。在气管插管全麻下行“剖腹探查+腹腔包裹性积液引流术”，术后20d切口拆线无感染迹象。半月后顺利出院。
　　2护理
　　2.1基础护理SAP患者需置胃肠减压管、导尿管，护士了解各种管道治疗作用，严格交接班制度，防止导管滑脱、扭曲、堵塞，SAP患者长期禁食、卧床，易出现呼吸系统、泌尿系统、口腔、皮肤等部位的感染，故应加强基础护理。
　　2.1.1生命体征的护理胰腺炎患者均有发热，尤其第7～14天的发热，要及时汇报医生预防真菌感染及脓肿形成。密切监测体温，高于39℃时，在患者大动脉处置冰袋，温水擦浴等措施，若无效则可用冰毯机降温，使体温处于36～37℃以利恢复。在发病72h内有可能出现成人呼吸窘迫综合征（ARDS），要注意观察呼吸变化，尤其呼吸频率。在发病早期多因胰腺大量渗出导致循环不足，致血压下降，致急性肾功能衰竭。因此要密切观察尿量，及时汇报医生防止急性肾功能衰竭发生。
　　2.1.2舒适护理患者在长时间行血液净化取平卧位时，护士每2h为其按摩1次肩胛、尾骶及足跟等受压部位，以促进血液循环，防止压疮形成。必要时可协助患者翻身，及时更换衣物及床单以防感冒。
　　2.1.3腹胀护理腹痛、腹胀明显时，需行禁食、胃肠减压，减少胃酸及胰液分泌，减轻患者症状。可腹部外敷芒硝，大黄粉5g用80ml水溶解，纱布过滤后胃管内注入，3次／d，促进肠蠕动恢复及排便。必要时行灌肠。进行灌肠时对有肛裂及痔疮的患者，先用1∶5000高锰酸钾溶液清洗肛门，采用石蜡油润滑［1］。嘱患者张口呼吸，以降低腹压。操作时分散患者注意力，使肛门括约肌松弛，易于导管插入。灌肠量1000ml，2次／d，灌肠液温度为40～41℃，如患者出现便意，要降低压力抬高患者臀部。
　　2.1.4血管通路护理主要防止栓塞与感染，保持通畅和必要的血流量。每天消毒导管周围皮肤，更换敷料，注意渗血、渗液、红肿等情况，潮湿污染时及时换药。在血滤过程中，尽量避免打开管道，置换液现配现用。血管通路妥善固定防止滑脱、扭曲。患者烦躁时适当约束，必要时予少量镇静剂。避免膝、髋屈曲造成导管折叠、贴壁。
　　2.2心理护理由于急性胰腺炎起病急、发展快，尤其是复发性急性胰腺炎，短时间内患者不易接受，易产生焦虑、悲观心理，对预后不良影响不可忽视［2］。尤其行CRRT治疗时大量血液体外循环，会感到恐慌。护士应详细了解患者病史，进行针对性讲解。行健康宣教，以积极主动的心态配合治疗和护理。
　　2.3禁食、肠胃减压的护理告知患者进食不利于炎症的消除和机体的恢复，使患者能主动配合。积极防止患者因不适而自行拔管。患者口渴时用湿棉签湿润口唇，禁止喝水。保证胃肠减压管通畅，注意引流液的量、颜色、性状。每天行口腔护理2～3次，并观察口腔黏膜情况。
　　2.4营养支持及饮食护理：营养支持能改善机体状态，维持消化道结构和功能完整性，保证营养摄入［3］。为保持鼻肠管通畅，预防阻塞：鼻饲前后均注入20ml温水。为避免营养液感染，配制时严格无菌操作在净化舱内配置并及时使用。根据病情调整营养液速度，配制后须24h内用完。输注营养液应使用单独的深静脉通道。要求按静脉输液标准无菌操作，输液管24h更换1次。每500ml营养液输注不超过8h，开启后马上使用。掌握好灌注的三度：浓度、速度及温度三度［4］。由低浓度、低速度开始，逐渐增加。
　　2.5引流管管理明确各个引流管的名称、作用及注意事项。保证通畅。注意引流液体的颜色、性质和量，详细准确地记录。
　　2.6防治多脏器功能衰竭的护理多器官功能衰竭是急性重症胰腺炎最严重的并发症。密切观察生命体征和意识变化，准确记录24h出入量，详细记录每小时尿量。加强呼吸监测，一旦发生急性呼吸窘迫综合征，应迅速纠正呼吸困难，改善缺氧状态。观察意识、瞳孔、精神神经系统症状，警惕胰性脑病。
　　2.7呼吸机管理为患者使用呼吸机辅助呼吸，保持呼吸道通畅。密切观察呼吸机的运转情况，出现报警及时处理。根据患者的血气分析结果调节呼吸机参数。
　　2.8健康教育帮助患者和家属了解胰腺炎的病因和诱因，防止复发。可从低脂、低蛋白、低糖的清淡流质开始［5］，逐渐到正常饮食。少量多餐，勿食刺激性食物，戒烟酒。积极治疗胆道疾病，以免再发。
　　2.9出院指导控制诱因，定时服药，避免暴饮暴食及饱餐后剧烈运动；高脂血症者服降脂药物并低脂清淡饮食；糖尿病患者应控制血糖在7.2～8.9mmol/L；定期随访，如疼痛突然中止或加重均提示病情严重变化，须立即就医。
　　3讨论
　　急性重症胰腺炎病情凶险，易引起多器官功能衰竭，病死率高。在正确的医疗措施下，应尽早行护理干预，严密监测生命体征，及时发现ARDS和ARF等并发症，加强生活护理，重视机械通气或血液滤过治疗期间护理，严格无菌操作原则。在临床工作中，护士要具备较强的病情观察能力，做好基础护理、营养与饮食、心理护理、健康教育等工作，提高治愈率。
　　总之，采用中西医结合治疗重症胰腺炎，配合个体化护理方案，应具有扎实的理论知识和熟练操作技术，才能使患者产生良好情绪，积极配合治疗。确保护理措施落实到位，重视各脏器功能监测，才能有效地预防并发症，早日痊愈。
　　参考文献
　　［1］中华医学会外科学会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治指南.中华外科杂志，2007， 45（11）：727.
　　［2］邹国玲.舒适护理在重症胰腺炎围手术期护理中的应用/中国中医药咨讯，2010，2（11）：184-185.
　　［3］张燕.重症急性胰腺炎的护理体会.基层医学论坛，2011，15（2）：119-120.
　　［4］王婷，许勤.重症监护病房护士对病人肠内营养安全管理的认知和行为调查.肠外与肠内营养，2010，17（3）：168-171.
　　［5］王椿，林芝卉，郑学章.急性重症胰腺炎肠内营养支持的应用与护理.中国护理杂志，20007，4（11）：45-46