妊娠并发多发性大动脉炎麻醉探讨（附3例报告）
【摘要】 目的 探讨妊娠并发多发性大动脉炎病人的麻醉方法。方法 对3例妊娠并发多发性大动脉炎行剖宫产手术的病人的麻醉过程进行回顾性分析。3例病人均实施硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛。结果 硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛麻醉效果好，生命体征平稳，手术顺利，3例病人均安全度过围手术期。结论 硬膜外麻醉及术后硬膜外镇痛对妊娠并发多发性大动脉炎病人行剖宫产手术是较为安全合理的麻醉方法。
【关键词】 妊娠并发症 动脉炎 麻醉,产科
anesthesia for pregnant women complicated with takayasu’s arteritis: a report of three cases
wang guie, zhao yang, chai jie
(department of anesthesia, the affiliated hospital of qingdao university medical college, qingdao 266003, china);
［abstract］ objective to explore the anesthesia for pregnant women complicated with takayasu’s arteritis. methodsdata of the anesthesia for caesarean section in three patients with takayasu’s arteritis were retrospectively analyzed. epiduralanesthesia and postoperative epidural analgesia were offered to the three patients. results the efficacy was good, vital signs were stable, and surgery was smooth. the perioperative course was uneventful. conclusion epidural anesthesia combined with postoperative epidural analgesia is a safe and reasonable choice for caesarean section in patients with takayasu’s arteritis.
［key words］ pregnancy complications; arteritis; anesthesia, obstetrical
多发性大动脉炎(takayasu’s arteritis)又称无脉症，是主动脉及其主要分支的多发性、非化脓性炎症性疾病。病变常侵犯主动脉及其主要分支，引起不同部位的狭窄或闭塞，造成一系列缺血及高血压的临床症状和体征。该病多见于青年女性，妊娠期的生理变化可加重其症状，因此对妊娠并发多发性大动脉炎病人实施麻醉和手术具有很大风险。作者近年来成功对3例妊娠并发多发性大动脉炎病人实施麻醉，现将经验总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
例1，女，25岁，体质量75 kg，因“孕38+1周，多发性大动脉炎”入院行剖宫产术。病人于孕期常规查体时发现双上肢血压不对称, b超示左锁骨下动脉狭窄，诊断为多发性大动脉炎，未予特殊治疗。近来病人偶有头晕，无胸闷憋气。入院体检：左侧桡动脉无搏动，左上肢血压测不到，右上肢血压 19.3/12.6 kpa，心率88 min－1，双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率48 mm/1 h，血常规、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。血管彩超示双侧颈总动脉内膜均明显增厚，左锁骨下动脉闭锁，心脏彩超未见明显异常。
例2，女，32岁，体质量78 kg，因“孕39+5周，多发性大动脉炎”入院行剖宫产术。病人于5年前常规查体时发现双上肢血压不对称，未予特殊治疗，现无明显不适。入院体检：左侧桡动脉搏动明显减弱，左上肢血压测不到，右上肢血压 18.0/11.3 kpa，心率为80 min－1，双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率40 mm/1 h，血常规、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。血管彩超示左锁骨下动脉狭窄70%，心脏彩超检查未见明显异常。
例3，女，28岁，体质量72 kg，因“孕38+3周，脐带绕颈”入院行剖宫产术。病人于孕期未行常规检查，入院查体时发现双上肢脉搏明显减弱，无法测及血压, 双下肢足背动脉搏动好，下肢测压为18.6/12.0 kpa，心率85 min－1。诊断为多发性大动脉炎，病人无异常不适。双侧颈部均可闻及血管杂音。眼底检查未见异常。实验室检查：血红细胞沉降率55 mm/1 h，血常规、肝功能、肾功能、心电图检查均正常。b超示双颈总动脉、锁骨下动脉、腋动脉及头臂干内膜均明显增厚，心脏彩超未见明显异常。
1.2 麻醉处理
入室后面罩给氧，常规心电、血氧饱和度监护，右侧桡动脉穿刺置管测压（其中例3采用右足背动脉穿刺置管测压），右颈内静脉穿刺置管测压。麻醉方式均选择硬膜外阻滞，左侧卧位于l1～2间隙穿刺置管，过程均顺利。平卧后将手术台左倾15°，调快输液速度，给予地塞米松10 mg静脉注射。试验量20 g/l利多卡因3 ml，5 min后无脊髓麻醉及中毒症状，于10 min内分2次共追加20 g/l利多卡因12 ml，总量为15 ml。手术开始时麻醉平面达t6～8，血压略降低，心率无明显变化，病人无明显不适。手术过程顺利，婴儿一般情况好，apgar评分9～10分。婴儿娩出后台上给予缩宫素10 u宫体直接注射，术中生命体征平稳，麻醉效果好，手术过程中中心静脉压维持于5～8 cm h2o水柱，术中补充晶体液1 000 ml，胶体液500 ml，手术时间40～50 min，术毕硬膜外给予吗啡1 mg，安全返回病房。术后随访2 d，3例病人均无明显不适，1周后出院。
2 讨论
多发性大动脉炎发病机制尚不明确，现多认为是链球菌、结核菌、病毒等感染引起的免疫复合物沉积导致的自身免疫性疾病。临床上根据受累动脉的不同，将多发性大动脉炎分为不同的临床类型，其中以头臂动脉型最为多见，本文3例均属此类型。妊娠期母体血循环发生明显变化，主要包括血容量、心排血量和心率增加，不同程度的水钠潴留，周围静脉压升高，新陈代谢和氧耗增加，而子宫增大、膈肌抬高、心脏移位、大血管扭曲等，将进一步加重病人的心脏负担。胎盘娩出后，胎盘血循环中断，子宫收缩大量血液突然进入血循环，对心脏造成极大的负荷，容易引起心力衰竭、脑梗死等严重并发症[12]。因此，对妊娠并发多发性大动脉炎的病人实施麻醉和手术具有很大风险，术中应尽量避免血流动力学功能的剧烈改变。
本文3例病人一般情况相对较好，采用小剂量分次给药的低位硬膜外麻醉对生理干扰相对较小，且可提供良好的术后镇痛，对该病较为合适[3]。术前应对病人进行全面检查，对病人的病情有充分的了解，如有心衰症状应尽量纠正后再行手术。实施麻醉和手术前应根据病人的情况，选用必要的监测方法。除了常规监测血压、心电图、血氧饱和度、尿量等，直接动脉压、中心静脉压能更快速地反映心功能的变化，若条件许可也应尽量采用。此类病人心脏负荷相对较大，为了安全应维持一个相对较低的中心静脉压，根据中心静脉压的变化及时调节输液量及输液速度。如病人肱动脉无法测及血压，可采用下肢动脉。在药物的选择上，利多卡因起效快，安全性相对较高，给药方式应采用小剂量分次给药，尽量减少麻醉药物的用量，控制麻醉平面不要过高，同时力求良好的麻醉效果，防止血流动力学功能的剧烈波动。肾上腺皮质激素是当前治疗多发性大动脉炎的一线用药[4]，地塞米松是常用的糖皮质激素类静脉用药，在此类病人的手术及麻醉中应常规使用。而且有研究表明，地塞米松静脉注射能有效地预防术后硬膜外吗啡镇痛引起的恶心和呕吐[5]。缩宫素对心血管系统有兴奋作用，可给予宫体直接注射，避免直接静脉给药。因多发性大动脉炎病人血管腔狭窄较易形成血栓，且妊娠期血液处于高凝状态，容易发生栓塞，麻醉开始后适当应用胶体液除了可预防硬膜外麻醉所致的低血压外，还可起到一定的血液稀释作用，凝血因子和血小板也被稀释[6]，有利于预防栓塞。另外，术中也可适当应用改善微循环的药物如低分子右旋糖酐等预防栓塞,但应同时密切监测中心静脉压的变化，避免容量过负荷的发生。
手术后产褥期体内蓄积的液体经体循环排除，加重心脏负担，是发生心力衰竭和肺水肿最危险的时期，应充分重视，使病人平安度过围手术期。
【参考文献】
[1]庄心良,曾因明,陈伯銮. 现代麻醉学[m]. 北京：人民卫生出版社, 2003:13011324.
[2]miller r d. miller’s anesthesia[m]. 北京： 北京大学医学出版社, 2006:23162345.
[3]henderson k, fludder p. epidural anaesthesia for caesarean section in a patient with severe takayasu’s disease[j]. br j anaesth, 1999,83(6):956959.
[4]丛晓亮,赵仙先. 多发性大动脉炎治疗进展[j]. 新医学, 2009,40(5)：331333.
[5]唐兴祥,胡旭东,黄盛辉. 地塞米松对吗啡引起的恶心呕吐预防作用的临床观察[j]. 海南医学, 2003,14(7)：41.
[6]王世端. 围手术期血液保护和节约用血[j]. 齐鲁医学杂志, 2003,18(2)：215218.