中医儿科学临床带教的管理与实践

　　中医儿科学作为一门临床医学，具有很强的理论性与实践性。儿科临床教学的目的是使学生从课堂理论学习向临床实践转换，通过学生的毕业实习，使他们掌握扎实的中医儿科学基础理论知识、基本技能和临床诊治疾病的能力，为担任住院医师打下坚实的基础。但是，由于中医儿科学学科自身的特点，要实现以上的教学目的还有许多的问题需要解决。为此，根据儿科临床教学的特点，强化教学管理，规范临床带教的内容与方法，是保证临床教学质量的重要课题。

　　1组织管理

　　医学院由主管教学的副院长、主管学生工作的副书记、医学院办公室、教育科、学生工作办公室、临床科室主任、教学秘书组成实习管理机构。各部门和有关人员做到职责明确，责任到位。临床实习由专科主任负责，指定教学秘书负责日常实习安排和管理，根据各类临床教学计划，制定专科实习工作细则，对实习生的德、智、勤、能进行全面的管理。从2002年起，实施本科生临床导师制，聘任临床一线带教经验丰富的中级以上职称的医师担任导师，负责包干指导3-5名实习生，对实习生的基础理论和技能操作训练进行直接的指导工作。

    2实习要求和时间安排

　　临床实习是对前期理论学习的再巩固，并着重培养学生的动手能力，针对儿科的特点，临床实习的内容和要求如下：①掌握《中医儿科学》的基础理论及儿科疾病的辨证论治规律；②熟练掌握病史采集及运用中医四诊、辨证论治方法对儿科疾病进行综合分析、诊断和治疗。熟悉儿科常用方药和临床技能，书写完整的中医病历；③熟悉儿科常见危急重症的中西医结合抢救措施；④了解儿童保健的主要内容；⑤了解中医儿科病证的现代研究进展。

　　儿科实习时间为6周，其中门诊2周、病房4周。在病房实习时应在带教老师指导下分管6-8张病床，工作时间按住院医师对待，要求跟随带教老师值班，门诊实习固定诊室跟诊学习。

　　3临床带教的主要形式

　　（1）临床教学查房。主持临床教学查房的老师要求是已经取得主治医师资格以上的临床带教老师，每周进行1次教学查房，每次时间约45分钟左右。教学查房有别于医疗査房，有严格的程序和要求，目的是规范临床带教过程。通过临床教学查房工作，要求学生掌握病史的询问和报告病情，熟练掌握儿科的体格检查规范，老师对实习生的病史采集、体格检查等进行指导和示范，重点培养学生的基本知识和基本技能；同时运用启发式的教学方法，结合病例展开讨论，正确引导学生进行科学的临床思维，培养学生中西医诊断和鉴别诊断的能力，以及中西医诊疗技能。

　　（2）临床小课。临床小课每周1次，应根据学生临床上遇到的不同病种，及时讲授相应的内容。对于初进入临床的实习生，他们对临床不熟悉，不了解专科的情况，授课的内容主要是介绍科室的全貌，让他们了解专科的特色，认识专科的病种及常用药物。其后，可以结合中医儿科学的教学特点，介绍中医儿科病历书写及常见问题，儿科常用药物、专科药物以及药物剂量计算，儿童生长发育特点。随着实习的深入，针对临床上遇到的病种，重点介绍儿科常见疾病的发病特点，传变规律、辨证辨病方法，临床用药思路，最新诊疗进展和专题研究成果。教学方法可以采用床边讲解、专题讲座、播放影像等教学形式，进一步提高学生的学习兴趣，加深学生对理论学习的重新认识和诊治进展的全面了解。

　　（3）教学病例讨论。教学病例讨论每2周1次，包括中医证型讨论以及病例分析两种形式。其中前者着重对中医证型的辨别与分析；后者则包括疾病中西医诊断与鉴别诊断、治疗、预防等方面的讨论。其目的主要是培养学生分析和解决问题的能力。教学病例讨论的对象主要围绕专科疑难重症、死亡病案以及典型病例进行。讨论前要求学生查阅相关古籍、教材、专著、文献，以及对有关资料的收集与整理。让学生结合学过的生理、病理、诊断和儿科学的有关知识，进行独立思考，对教学病例进行分析，拟出需要进行的一些辅助检查，作出初步的诊断和鉴别诊断，提出相应的治疗方案。教师可根据学生的回答情况，对病情进行分析、归纳，使同学们对病例的诊治有全面的认识，学会根据临床实际，结合专科进展，完善病例的诊治过程，培养学生的临床思路。在讨论中，注意围绕实习大纲的内容，兼顾大纲以外的常见病证；把病例的诊断、鉴别诊断和治疗作为教学讨论的重点；要充分发挥学生的积极性，以学生为主导，同学之间互相补充，教学方法上老师着重于引导、启发式教学，使学生掌握对病例进行横向比较和纵向推导的思维方式。

　　（4）实习考核。实习考核分为出科考核和毕业考试。出科考核时间安排在学生出科前一周内，毕业考试在毕业实习结束后集中进行。出科成绩分为专科实习成绩和出科考核成绩，实习成绩占60%，出科考核占40%。实习成绩的评定包括：①组织纪律（含医德医风、考勤、服务态度）；②学习、工作态度（含交接班、查房情况，病程记录书写，晨间护理，参加学术活动等）；③病历书写；④中医四诊操作能力；⑤专科体格检查操作能力。出科考试根据实习大纲专科要求内容考核，采用理论与实际操作相结合方法进行，考试实行教考分离，理论成绩占60%，临床操作占40%。出科成绩不合格者，须于完成毕业实习后重新补该科的实习，取得学分后才能毕业。毕业考试实行综合笔试和实践技能考试相结合方法，实施多站点的考核模式。综合笔试成绩占60%，临床基本技能操作占40%，得分超过60分为合格，毕业考试成绩不合格者，不能获得毕业证书。

　　4中医儿科学临床带教工作的思考

　　（1）临床教学中存在的主要问题

　　①教学内容与教学时数的矛盾：中医儿科学临床教学存在着课程内容多、信息量大，毕业实习轮科时间相对不足，造成了儿科临床学习内容多、时间少的矛盾，使学生难以达到在毕业轮科时间内系统、全面地复习课堂所学内容。

　　②教师与学生比例的矛盾：由于临床医学院的教师是医教研三位一体，同时承担着医疗、教学和科研等繁重的任务，带教老师不能专职带教，同时扩招以后学生人数不断增多，导致了临床带教老师人数和投人精力相对不足，学生相对较多的情况，如果带教老师没有强烈的责任心和事业心，将会严重影响临床教学的效果和质量。

　　（2）应对措施

　　①强化管理，明确责任：实习生在儿科实习期间由科主任指定教学秘书负责实习生的实习安排，落实组织带教、转科考试和鉴定工作。教学秘书可以采取固定或定期轮换的方式，由责任心强的高年资（主治以上）医生负责。教学秘书要与带教老师一起经常检查实习计划的执行情况，发现问题及时向科室和医学院汇报。医学院通过制定科室目标责任制强化科室对带教的责任意识，发挥酬金方案的杠杆作用，调动教师的积极性。实施本科生临床导师制，由本科生导师负责包干指导若干名实习生的培养，对实习生的基础理论和技能操作训练进行直接的指导工作。

　　②发挥学生积极性，提高临床动手能力：实习生要明确职责，重视毕业实习的重要性，主动参与临床训练和实践，按临床一线医师要求，分管6—8张病床，在老师的指导下，亲自完成从病人入院开始后的每一项工作包括量体温、称体重、量血压、采集病史、体格检查、开医嘱和静脉穿剌等。要创造机会尽可能让学生多看多做，避免学生成为旁观者或变成老师的劳动力，带教老师对学生做到放手不放眼，放做不忘教。在提高学生动手能力的同时确保病人的安全。

　　③抓好儿科三基培训，运用多媒体技术，提高带教质量：要重视儿科三基训练，通过岗前培训，让学生重温课堂学习的有关内容。由于儿科疾病具有明显的季节性特点，因此学生在有限的实习时间内遇到的病种相对有限。针对儿科病人的特点，我们尽量利用临床模拟实验室的条件，引入现代化多媒体教育技术，通过影像等形式进行教学，强化学生的感性认识与记忆，使之熟练掌握儿科三基能力，为进入临床打好基础。临床上让学生多想、多做、多说，严格执行临床教学查房、临床小课、教学病例讨论三种临床主要教学模式，培养学生的临床思维，规范临床操作技能。

　　病历书写也是临床医生必须掌握的基本功，是临床医生对诊疗工作的一份全面记录和总结。带教老师要强调病历书写的重要性，详细介绍病历书写方法、注意事项及医院对病历书写的要求，突出儿科病历的特点。通过讲解具体病例，展示优秀病历，使学生对儿科病历书写有全面的理解。对学生的病历书写要及时修改，指出存在问题并给予纠正。

　　注重医德医风和法律知识的教育，临床教师在带教中不但要传知识，带技术，而且要传医德，带作风，学习执业医师法等有关法律，让学生学法、守法，学会自我保护本领。

　　④健全儿科临床实习的评价体系：实习质量与教师和学生的共同努力密切相关，建立一套同时兼顾评价教师的教学质量和学生学习效果的体系有助于客观评价临床教学质量。针对学生的评估，我们建立起了一套具体的管理体系，明确规定了学生在专科日常学习的要求和评价方法，提出了出科标准的最低要求和考核模式。建立了学生的实习鉴定评定与学生分离制度，对学生的学习进行全面而客观的评价，纠正实习好坏与毕业无关的错误想法。

　　医学院对专科的教学质量和管理实行严格的监控，组织专家和管理人员对临床带教进行定期和不定期的检查，评估科室的管理和带教质量。学生结束专科实习前通过量表对带教科室和带教老师进行评估，所有的数据将作为带教科室和带教老师年度相关评定的依据。

　　实践证明，通过临床医学院、带教科室、带教老师严格的三级管理，调动广大教师的积极性，发挥实习同学的主观能动性，根据教学大纲的要求，结合儿科病人的特点，制定出相应的管理方法，重视学生的基本理论、基本知识和基本技能的培训，将有利于培养更多合格的中医药人才。

    作者：黎凯燕、黎世明/广州中医药大学第一临床医学院（广东广州  510405）