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手术侧卧位适宜度的研究

发布时间:2015-03-07 16:33

  手术侧卧位是外科手术比较常见的卧位之一,其中胸、骨、 脑 、泌尿外科的要求各异,各专科常规要求不详,教材阐述较笼统。又因麻醉及手术患者的老 龄化成为皮肤压疮的高危人群,手术时间长致侧卧位患者皮肤压疮现象也较常见。为此, 从我院5年 中3937例侧卧位患者中选取了60例(平卧位、侧卧位各30例)进行了研究,改进 了摆放方法,使手术操作时术野暴露满意度达98%,无一例发生皮肤压疮。

  1 资料与方法

  1.1 临床资料

  本组60例,男34例,女26例,年龄32~65岁,平均年龄47.3岁,手术时间3.5~7h,平均5h,均选用全身麻醉,手术均需使用静脉留置针。

  1.2 方法

  1.2.1 全麻平卧位手术

  全麻平卧位手术患者共30例,入室后,双侧内 踝静脉18G B-D套管针穿 刺,送套管4cm后连接三通。三通一侧接输液装置,输入林格氏液,另一侧连接静脉测压装 置,按《医疗护理技术操作常规》(第4版)的操作要求,在穿刺后、麻醉后、手术30min、1 h、1.5h分别测定静脉压,以排除手术失血、补液因素对压力的影响。

  1.2.2 全麻侧卧位手术

  全麻侧卧位手术患者30例,监测方法同上,全 麻插管后即刻按《医疗护理技术操作常规》(第4版)的摆放侧卧位要求操作后测压。

  2 结 果

  全麻平卧位组,双下肢静脉压力于入室、插管至插管后90min均无明 显差异。全麻侧卧位组,双下肢静脉压力于入室、插管至插管后90min比较见 表1。

  表1 术中侧卧位双下肢压力(kPa)比较(±s)

  部位 入室 (插管 后(min)

  0 30 60 90

  受压肢 0.96±0.20 1.27±0.22 1.67±0.29 2.07±0.38 2.52±0.41

  非受压肢 0.80±0.17 0.86±0.18 0.90±0.191) 0.90±0.16 2) 0.86±0.162)

  1)两组比较有显著差异(P<0.005)

  2)两组比较相差非常显著(P<0.01)

  由上表所见,受压肢体随受压时间延长而致压力增高。

  3 改进方法

  3.1 侧卧位改进

  按需要使患者左侧或右侧卧位,下侧手臂前伸固定于托板上(此托板应与受压手臂平行);上 侧手臂固定于手支架上(此手臂摆放好后与肩峰平行)。支架靠床端距同侧腋窝约10cm,防止 臂丛神经及血管受压,双臂与身体成直角摆放。胸下垫一小软枕(或用布单包好的气圈)。此 垫厚约5~7cm,以患者受压处腋下空出2~3cm,防止下侧手臂受压为宜。下侧腿伸直,上侧 腿微 曲并腿下全长垫4cm厚软垫(股骨轴向平行,减少血管扭转度,使受压面扩大,体压分散)。

  3.2 各专科侧卧位改进

  基本方法同3.1,专科特点如下。

  3.2.1 神经外科

  后颅凹手术为切口显露清楚而上臂不外展,需备专用 垫2块,①在长20cm、宽15cm、厚3cm的棉垫,宽边两端各缝一根长2.7m、宽4cm的带子,带 子中点与棉垫中点重合。②在长70cm、宽17cm、厚2cm棉垫上,宽边两端缝长2.7m、宽4c m的带子,缝制方法同①。此棉垫中央缝一小棉垫,其长10cm、宽8cm、厚2cm 。侧卧位摆好后,将①四头带中央拉上侧肩峰,使斜方肌下拉,显露手术切口,长带固定于 手术床旁;将②四头带固定髂嵴的上方,中央小棉垫固定上肢腕部,避免手术时间长使手部 下垂肿胀。

  3.2.2 泌尿外科

  因肾脏手术切口显露要求高,受压下肢屈曲,非受压 下肢 伸直,此时不可将衬垫物放于双腿间加重血管压力,应在非受压下肢内踝及膝部垫一5~7cm 厚长方海绵垫,缓和肌紧张,分散重力,减轻接触面压力。因升桥后,腰椎侧弯抬高,头部 及下肢 降低,进一步加重了关节弯曲和血管旋转。[4]

  3.2.3 胸外科

  两上肢摆放时,应为非受压上肢托架在前,受压上肢在 后,防止因手架摆放不当影响术者操作,非受压上肢手架与肩平行。

  3.2.4 骨科

  以脊柱手术多见,腰椎间盘手术时将背部靠近床沿,侧卧 时应患侧在上,防止患侧持续受压而加重受压肢体的症状。

  3.3 手术床的改进

  加厚床垫,可分散重力。表皮常见的受压形式有:①压力:超过1.73~4.66kPa的毛细血管 舒张 压,可造成微循环障碍,当表皮压强达到8kPa,皮肤内血流量降至正常的33%;②切应力为 组织内部的力,③摩擦力为体表所受外压。由此可见,在手术时间延长而压力增高的同时, 加重了表皮受压。压力在体内传播主要通过皮肤、压缩和累及所有间质,传向内部骨骼。 [5]为分散重力,减轻接触面压力,我们在手术床上垫一6cm厚的减压海绵垫,大小 与手 术床一致,有利于防止原手术床中后部一圆洞边缘对身高1.75m以上患者侧卧位时髂嵴的损 伤。

  手术卧位因其体位、麻醉等因素造成循环生理的改变,软组织和神经、血管、肌肉保护性作 用减弱,皮肤长期受压、制动,活动受限,故对护理常规操作要求进一步完善,应避免人 为因素使肢体压伤。我院曾在发生4起因制动使皮肤压疮后,完善并改进了侧卧位操作, 应用上 述方法,5年来侧卧位手术3937例,无一例发生压疮,并在脑瘫、高位截瘫、皮肤压疮 的高危手术患者护理中收到良好效果。

  4 讨 论

  为了适应手术的需要,手术过程中常需将患者置于各种不同体位。此时因麻醉而使患者知觉 丧失 ,不能随意活动而被迫接受改变体位引起地心引力(重力)对血液和脏器的影响,由此可导致 呼吸及循环等生理功能改变。正常人这些变化较轻微,通过机体自身调节均能自动纠正或适 应 。而全身麻醉后患者知觉已丧失,肌肉趋松弛无力,保护性反射作用已大部分消失或减弱, 患者已基本失去自身调节能力,因此改变体位所产生的各种生理功能变化较明显。[4 ] 又因在改变体位后身体的负重点和支点均发生变化,软组织的承受压力和拉力的部位、强 度 亦随之而异,因此可导致神经、血管、韧带和肌肉等软组织损伤。同时在血管系统中,任何 部位的压力都受重力和体位的影响。侧卧位中,由于关节弯曲和血管旋转,导致回心血量减 少,心排血量下降。[2]

  本观察表明,虽然平卧位时体位并不造成双下肢静脉压力产生差异,但侧卧位受压部位的压 力增高 回流受阻随受压时间延长而递增是不容忽视的。同时,压疮所承受的压力是自身体重,按力 学原理,体重与压疮的受损程度应成正比。[3]在一些常规中仅规定:侧卧位 下肢两膝间垫一软枕是不确切的,势必加重因受压下肢压力增高、循环受阻、手术时间长等 致负重点和骨突出部支点的皮肤压疮。我们认为:卧位的摆放应按人体力学要求,既暴露切 口,也减少压力,以最大限度降低手术体位并发症。

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