认知障碍的神经心理学

　　非痴呆型血管性认知障碍（vascularcognitiveim¬pairmentnodementia,VCIND)的早期识别和有效干预，具有重要的临床意义和社会意义，而神经心理评估在识别和诊断中有着重要地位。关于血管性认知障碍(VCI)评估量表的选择，有国外学者们认为应突出执行功能检测的重要性,并重点推荐了限时执行功能测验，如连线测验等。李焰生建议，中国学者在VCI研究中应多学习和使用这些执行功能评价测验，同时期待能研制出合乎汉语和中国文化的量表。YWG神经心理训练系统由中科院心理所尹文刚教授主持开发，是一种针对各种脑功能障碍、学习障碍等的多媒体心理训练系统,并兼有认知测试功能。我们在临床上对非痴呆型血管性认知障碍患者进行神经心理学研究时使用了该系统，报道如下。

　　1.对象和方法

　　1.1对象设VCIND组和正常对照组。VCIND组为解放军161医院神经内科2012年12月至2013年11月的部分住院及门诊患者，共60例,其中住院患者51例，门诊患者9例;男性32例,女性28例;年龄61.3±7.6岁;平均受教育年限8.4±2.7年。人组条件:诊断标准参照贾建平建议⑴，标准如下:①有脑血管病危险因素或脑血管病的存在;②认知功能损害早期波动性进展；③记忆力保留或较少损害;④脑血管病和认知障碍之间有因果关系并除外其他疾病;⑤不够痴呆诊断标准。50例患者行常规头颅CT或MRI检査，其中脑梗死33例，脑出血17例;左侧半球和右侧半球病灶各25例（均为单一病灶）；病灶部位依次是额叶16例，颞叶12例，顶叶8例，基底节8例，丘脑6例，无明显病灶者10例。每例患者均于人组后3周左右行简易智力状态检査量表(MMSE)检査，得分在24-29分，记录每例患者的病情、病程、治疗康复情况。

　　患者或合并明显精神症状者。对照组由健康志愿者及门诊体检人员60例组成,其中男性32例，女性28例，平均年龄60.6±7.1岁，平均受教育年限8.4±3.1年，临床及认知功能检测无明显认知功能受损。对照组在年龄、性别构成比、受教育年限与研究组相匹配。两组受试对象均通过动点跟踪测验计算机操作水平，判断能否熟练使用鼠标（不熟练者用按键选择答案）。

　　1.2方法人组后第3周进行YWG神经心理训练系统测验和连线测验，均由经过训练的主治医师实施。YWG测试在安静的环境中进行，室内光线充足以保证受试者能看清楚呈现的图片。电脑屏幕距离受试者眼睛30cm左右，有视力障碍者佩戴眼睛纠正，听力障碍者带助听器。原则上尽量避免有第三者在场，尽量避免发生意外干扰。特殊情况下有第三者在场时，叮嘱其不要做可能干扰测试的事，如笑出声、评价作业的正误或具体帮助受试者等。在测试过程中，主试者努力取得受试者的合作，注意受试者是否处于正常情绪下，主观上能否接受测试，在受试过程中有无疲倦感和身体不适感，注意力能否集中。记录受试者的合作程度、注意力是否集中等。在测试过程中如果受试者有情绪紧张等不良心理，给予积极的鼓励或安慰，但不对具体的项目进行褒贬或指导、帮助。根据患者具体情况，从选用患者能胜任的较简单的测验开始，或分段进行测验，如发现患者出现疲乏厌倦注意力不集中等情况时，暂停测试，当患者因不能完成一些简单的测试而影响情绪时，注意安慰患者。

　　1.2.1YWG神经心理训练系统简介YWG神经心理训练系统共有大脑单侧化趋势、图像记忆、汉字记忆、空间记忆、动点跟踪、速度知觉、视听觉复制、按键速度及符号-数字转换测验等9项内容，每项有1~2个水平，每个水平有6个级别供测试或训练，具有易操作、训练与测试结合、临床实用性强的特点。为方便起见，本研究仅取前3项的水平第1级进行测试。

　　1.2.1.1大脑单侧化趋势测验原理是速示器半边视野技术。测验工作记忆、注意、推理、分类与概念等方面的能力。测验开始时,要求被试注意注视点的同时，注意随后出现在左侧的图形和右侧的汉字。在它们“闪现”后，出现垂直呈现的图果都是一样的，就按“相同键”；图形和汉字任何一个不一样就按“不同键”。观察指标为反应时(ms)和错误率。

　　1.2.1.2 图像记忆测验是一种再认测试，测査被试对图像的记忆,方法是被试先看一组由计算机自动呈现的图像,然后再呈现第二组图像,进行再认,被试以“是”与“否”回答有否看过。观察指标为反应时（ms)和错误率。

　　1.2.1.3 汉字记忆测验操作与图像记忆一致，但刺激物由图像改为一组10个文字,观察指标也为反应时(mS)和错误率。

    1.2.2连线测验（TMT)W分两部分，TMT-A使用原版，要求将1~25的数字按顺序连起来。TMT-B中文修订版是将两组1~25的数字分别置于两种形状（圆形和方形）的图形内，要求被试按顺序连接数字时两种图形要交替地排列。评分指标为正确完成TMT-A及TMT-B的耗时数，以及干扰量（为两部分耗时量之差）。

　　1.3统计学处理将所有数据输入计算机，变量以均数±标准差（^±s)表示，应用SPSS15.0软件进行分析检验。计数资料应用x2检验，计量资料采用独立样本t或t检验。分别将VCIND组和对照组各项目得分进行比较，VCIND组内按性别、病灶性质、病灶部位进行比较。VCIND组各项反应时与TMT得分进行相关分析。

　　2.结果

　　2.1两组认知功能比较与对照组比较，VCIND组

　　YWG系统评分单侧脑功能、图形记忆、汉字记忆等项目反应时均延长,延长约27%~158%，以上项目错误率增加27%~63%，差异有统计学意义（P<0.01)。VCIND组的TMT试验两部分的耗时数也较正常组增加，差异有统计学意义（P<0.01)。见表1。

　　2.2 VCIND组认知障碍特点选取VCIND组有影像学表现者共50例进行分析，病灶部位方面，左右侧卒中(各25例）YWG各项目反应时和连线测验得分均呈现右侧较左侧差，但差异无统计学意义（P>0.05)。YWG错误率方面，右侧病变图形记忆错误率高于左侧，而汉字记忆错误率低于左侧，且差异有明显统计学意义(尸<0.01)。脑出血组（17例）和脑梗死组（33例）各项得分差异无统计学意义（P>0.05)。见表2。

　　2.3 YWG各项目反应时与TMT的相关性分组将YWG各项目反应时与连线测验耗时干扰分（即TMT-B减去TMT-A)进行相关分析发现，单侧脑功能反应时与TMT测验干扰分有较高相关性（P<0.01)。而图像记忆和汉字记忆反应时与TMT得分相关性则较低(P>0.05)。见表3。

　　3.讨论

　　VCI概念的提出，有助于发现更多的可预防和可治疗的认知障碍。贾建平指出，及早发现和尽早干预尚处于痴呆危险前期的患者，具有重要意义。邓艳梅[7]关于血管性认知障碍研究发现:血管性认知障碍有多种危险因素，防治目的要放在轻中度血管性认知障碍。临床研究中，神经心理学检查量表正成为测査血管性认知障碍的有力工具。

　　目前针对VCI的心理评估囊括认知、全脑功能、日常生活功能和行为特征，而评估执行功能则是其中最突出的一个部分。美国国立神经疾病和卒中研究所-加拿大卒中网（NINDS-CSN)关于血管性认知障碍的统一标准m建议，要特别注意患者的执行功能检查,并推荐连线测验、流畅性检查、数字符-号转换测验、词汇学习测验等限时测验用于临床研究。执行功能指的是有大脑选择性注意、行为计划、抑制、转换和信息操纵等功能，是贯穿各个认知过程的基本能力[8]。连线测验是相当好的测量注意转换和反应抑制的试验，目前国内已有中文修订版。陆骏超等m研究认为，连线测验两部分得分与执行功能密切相关，干扰量是反应执行功能的指标。王琦等的研究发现连线测验在早期识别VCIND中的作用。我们的研究显示,VCIND患者TMT耗时与正常组相比明显延长，提示患者执行功能受损明显。VCIND患者的YWG系统单侧脑功能反应时较对照组延长，且得分与TMT干扰分有明显相关性（P<0.01),这种明显相关性在正常对照中也存在，提示单侧脑功能反应时也可作为反映执行功能的辅助指标。

　　YWG系统测评结果显示，与对照组相比，VCIND患者的单侧脑功能、图形记忆、汉字记忆等多项评分均显著低于正常组（P<0.01)，显示出血管性认知障碍的多个认知领域的认知损害的特点。单侧脑功能主要反映人的大脑两半球的特异化和偏侧化程度，正常成人两侧大脑半球偏侧化程度高，执行任务时左右脑协调工作，因此反应时短，错误率低。而VCIND患者在左右脑功能的分配及协调上存在问题，因此在该项目上得分较对照组差。此外，在VCIND患者中，YWG系统测试中图形和汉字记忆得分错误率与病灶部位有关:左侧脑损害患者汉字记忆错误率高,而右侧脑损害患者则图形记忆错误率高,这与脑功能机能定位一致。无论是图形记忆还是汉字记忆的反应时,右脑损害患者均较左脑损害者延长，但得分差异并无统计学意义，可以认为反应时对脑损伤定位意义小于错误率。

　　计算机化是YWG系统的编制特色所在。计算机化是近年来神经心理测验的重要发展趋势，借助计算机技术,使得测验任务中需要对每个项目进行精确计时、刺激控制、动态图像呈现、资料限制暴露等变得容易实现[11]。使用YWG系统对VCIND患者进行测评时，完成全部研究项目需19~26min,平均22.8min,时间不长，患者依从性也较好。YWG系统中各项目得分可还由电脑自动计时并做出初步统计。因此相对于普通纸笔测验，本测验程序标准、记分客观，测验结果可靠，重复性较好。

　　4.结论

　　YWG系统能测查多项认知功能特别是执行功能障碍，测验客观性好，使用方便，用时短,作为血管性认知障碍的认知功能检测的辅助工具有较好的实用性。同时，YWG系统原本为认知训练系统，软件能针对性地用于认知障碍的康复训练,因此对于VCIND的康复训练和二级预防有较高的价值，值得在临床实践中加以应用。

　　毛高峰  李朝武  聂海岭  黎逢光  成勇林  培琚(1解放军第一六一医院神经内科湖北武汉430010；　2武汉市精神卫生中心110病区湖北武汉430022)