基于患者安全的电子医嘱优化

　　1引言

　　我院是一所集医疗、科研、教学、预防和管理为一体大型综合性三级甲等医院。为形成持之以恒推进服务质量和患者安全的运行机制，于2012年引入《联合委员会国际医院认证标准》即《JCI标准》,2014年10月我院顺利通过JCI认证。

　　住院电子医嘱是住院患者诊疗工作的开端，是医疗服务的重要组成部分，在医院信息系统中占据重要地位，围绕JCl核心理念对住院电子医嘱开展的系列优化工作进行阐述。

　　2依据JCI标准，既往电子住院医嘱存在的问题

　　从JCI理念引入到通过评审，我院开展了多轮自查、咨询和模拟调查，期间，围绕住院患者医疗流程提出了若干优化建议，涉及住院医嘱部分的包括以下内容。

　　2.1高危药品医嘱缺乏醒目的警示标识和授权机制对于高浓度电解质、细胞毒药品、麻醉药品等易产生严重不良反应或药理作用显著且迅速的高危药品121，在医生开嘱、护士校对、用药执行单据上均缺乏醒目的警示标识。同时，高危药品医嘱应有相应授权。

　　2.2医生手工计算化疗药物或儿童用药的给药剂量，存在安全隐患化疗药品或儿童用药剂量既往是由医生手工计算并开具。化疗药物用药剂量与体表面积、身高、体重有关：儿童用药剂量取决于其年龄和体重，尤其新生儿患者用药应严格按照日龄开具。因此，提出利用信息系统，内设公式辅助计算给药剂量。

　　2.3住院医嘱中应详细记录给药时间、输液顺序、滴速信息抗生素、抗凝药、止血药等有严格治疗时间要求的药品|31,其医嘱频次通常为QH,如Q6H、Q8H,医生应指定该长期医嘱首次给药时间，住院医嘱应详细记录每餐次的给药时间。对某些特殊药物严格要求输液速度的，如使用微量泵或注射泵泵入，要求医生以"每小时毫升数”标注。

　　2.4患者自理和自备药品实施安全管理

　　由主管医师评估确定患者可安全自行使用的药品称之为“自理”药品，儿童等无民事行为能力的患者由家属使用自理药品。"自备药"指患者在院外自行购买的药品。由于自理药品的执行者并非医护人员、自备药品属外购药等因素，因此，原则上自理和自备药品的开具应慎重，医院负责相应安全监管。

　　2.5临时医嘱中出现频次信息既往，

　　我院对于中成药、口服液等无法按餐次拆零配药的药品，采用了‘‘整盒领药按顿服药”的开嘱方式，即先开具临时医嘱，写明频次、剂量、用法，然后从药房一次性领取整盒药品，再开具自备类长期医嘱I交患者自服。由于临时医嘱出现了TID等频次，这与"临时医嘱仅执行一次”的规定相悖。

　　3贯彻JCI标准住院医嘱改造方案

　　3.1重新完善相关制度、规范制度和

　　规范是保证医疗行为同质性的基础。医务部参照JCI标准，重新修订了医嘱制度。医务、护理、药学三方共同补充完善了《高危药品管理制度>;严格规范使用自备药，制定了《自备药品管理规范》，医务人员首先评估药物的质量及安全性，填写《自备药品核查表>,向患者或家属知情告知后，签署《住院患者自备药品使用责任书>。通过一系列规范制度的确定，为信息系统的实现奠定了基础。

　　3.2根据新医嘱制度优化住院电子医嘱系统

　　3.2.1高危药品管理优化在原有药物

　　使用处方权限分级(抗生素、麻醉精神类)管理基础上，将高危药物如化疗药，以及中药开具全面纳入规范管理，各类权限对应医务部门的培训和考核，取得资质后，在信息系统中予以授权，之后方可开具医嘱和处方。

　　在医生开嘱界面中，对高危药品使用醒目标识，并弹出提醒界面，提示医生需要关注该药品的风险因素、注意事项、监测要点等信息。在医嘱查询、输液卡、药品入出库单据上均有分s等统一的警示标识。3.2.2自动计算化疔药物及儿童用药的给药剂量针对化疗药物，药学部根据不同化疗方案维护药物品种及各品种基础使用剂量，医生开嘱时会弹出窗□，要求填写相关信息，其中体表面积与用药建议剂量通过"化疗药物计算”窗体自动计算，医生需对自动计算的药品剂量再次确认;如相关计算信息不足时，需手工选择药品与公式进行计算。

　　针对儿童用药，医生可通过内置公式调取体重、年龄等信息来计算儿童用药量，计算结果为推荐剂量，最终用药量仍由医生根据实际情况决定。

　　3.2.3根据频次自动生成给药时间JCI要求长期医嘱下达时应指定相应给药时间，以便药学部门调剂、配送以及护士执行环节及时准确。就长期医嘱的静点类药品，系统可根据频次和医生指定首次执行时间自动生成后续给药时间。如20%甘露醇注射液给药时间为10:00、16:00、22:00和次日凌晨4:00。开具静点类药品时，滴速设置为必填项，医生可从列表中选择滴速;如给药途径为微量泵泵入，允许医生手工指定滴速为每小时毫升数。

　　3.2.4完善自理和自备药品的安全管理在药品字典中增加了"自理标识属性(见图3),限定了自理药品的品种范围，医生开嘱前，需要评估确定患者可安全自用“自理”药品，并签署《患者或患者监护人自理药品表》。

　　原则上医院不允许使用患者外购的自备药，但以下情况例外：患者自急诊抢救室转入院后，抢救室未使用完毕的药品带入病房;患者转科后，上一个科室未使用完毕的药品带入转科后的新科室;□服液等无法拆零的药品，需要开具临时医嘱整盒领药，再开自备类长期医嘱按顿服药。鉴于存在上述特殊情况，我院将S备药品扩展出“急诊带入"、"转科带入”、“整瓶发药”三类，以区别真正意义的自备药品。

　　3.2.5临时医嘱中针对频次的优化临时医嘱出现TID等频次是既往为迁就医疗环节中不规范现象的折衷之计，本应修正。临时医嘱指仅能执行一次医嘱，除了表明st,要求立即执行外，其余没有明确医嘱执行最长时限。从信息的角度理解，临时医嘱其实暗含了“执行一次"的频次，但既往频次字典中的qn、st、qd等均不合适，还存在一些特殊情形，例如：术前医嘱、术中医嘱属于临时医嘱，其执行时间不确定;化疗类临时医嘱大多要求上午查房确定化疗方案，下午下达临时医嘱并要求静脉配置中心(PAVIS)配药后，次日10点执行。如此一来，部分临时医嘱执行时间段可能与下嘱时间相差24小时甚至更多。

　　综上分析，采取的措施是，将临时医嘱的频次扩展为"24小时以内"、"术前用药”、“术中用药”、"st”类，同时在医生开嘱时弹出对话框要求填写医嘱执行时间，且该用药时间根据频次的不同时效分为30分钟、24小时以内、48-72小时以内不等。

　　4效果与体会

　　jcI认证过程是一个流程改造和系统提升的过程，在JCI认证的过程中，信息化工具成为规范医疗环节的有效手段之一。借助信息系统，能够迅速地落实管理理念、优化诊疗流程并有效地阻止医疗差错的发生，更易达到保障病人安全、改进诊疗效率的临床信息化目标。

　　从患者安全的视角对住院电子医嘱的优化，对提高肿瘤病人、患儿的用药安全、降低医疗纠纷，规范用药环节等方面发挥了重要作用。JCI评审关注的是医疗质量和患者安全，医院信息管理强调的是流程建设与系统应用，二者在实际应用中必须紧密结合，这也是医院信息化建设不断发展壮大的动力源泉。